有机磷杀虫药中毒治疗的分析

摘 要有机磷杀虫药中毒是基层医脘的常见危重症之一，大多采取对症治疗，即根据患者出现的临床症状作出相应的治疗。但由于有机磷杀虫药中毒的患者经常出现一种或多种并发症，这使得治疗的重点不仅要放在对症治疗上，在可能的情况下还要借助各种生化指标早期识别和判断并发症，特别是对于严重并发症的识别分析尤为重要。

关键词 有机磷杀虫药 中毒 分析

2001年12月~2006年12月，本院抢救了急性有机磷农药中毒(AOPP)132例，报告如下。

资料与方法

病例选择： 从5年来在我院抢救的有机磷杀虫药中毒的住院病人中抽取132例，其中男43例，女89例，年龄5～67岁，平均35．62岁。诊断标准根据全国高等医药院校临床医学专业教材第5 版。

治疗方法：除对症治疗外，采用胆碱酯酶复活剂加抗胆碱药阿托品，用药的同时密切观察胆碱酯酶复活剂的不良反应如短暂的眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。阿托品剂量随病情首次10～15 mg，静注，每10~15 分钟给药1次，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表 现为止。

疗效判断标准：以胆碱酯酶值上升程度为判断标准，胆碱酯酶值无改变为无效(定义值为4)；上升到30％~50％为有效(定义值为3)；上升到50％～70％为显效(定义值为2)；上升到75％～100％为痊愈(定义值为1)。

讨 论

诊断：有明确有机磷杀虫药接触史(口服、喷洒)，结合临床呼气有蒜臭味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增加、肌纤维颤动及意识障碍等表现，可明确诊断。对不明原因的呕吐、腹泻、惊厥、昏迷、肺水肿不能用一种疾病解释者应想到本病，注意呕吐物及口腔有无蒜味，有无瞳孔缩小、肌纤维颤动、大汗等特异性体征，并进行全血chE测定，对可疑病例可用阿托品做诊断性治疗。本组3例误诊病员均经阿托品诊断性治疗及追问病史后明确诊断。

清除毒物：清除毒物应早进行。病员神态清且能合作时可催吐洗胃，每次用温水300～500ml，反复进行。催吐不成功时应及时插管洗胃，一般6小时内洗胃有效，由于中毒者早期大剂量阿托品应用使胃肠蠕动减慢，加之有机磷经肠肝循环又重新经胃黏膜分泌出来，故在服药后12～180小时内存在，所以彻底洗胃后应留置胃管12～24小时，并反复冲洗，直至无气味为止。洗胃液可用清水或淡盐水。洗胃后可从胃管内注入硫酸镁液或20％甘露醇导泻，以尽快清除肠内毒物。快速、反复、彻底洗胃是抢救成功的关键，消化道染毒后，胃肠是毒物的储存地，而胃肠所吸收的毒物又可通过胃肠黏膜重新分泌入胃肠道。因此，在对有机磷中毒中快速应用大量清水彻底、反复洗胃，早清除胃内毒物是减少毒物吸收的关键。

阿托品的使用：阿托品应用应遵循“早期、足量、重复、个体化”的原则，使患者尽快得到阿托品化。合理使用阿托品，严格掌握减量时期。本组病例中阿托品最大计量为20mg，5～10分钟迅速阿托品化，一般间隔5～30分钟静推阿托品5mg，维持阿托品化，阿托品的反应个体差异大，要严密观察病情变化，随时调整用药量，注意阿托品过量中毒情况。本组病例中有7例出现阿托品中毒情况，停用阿托品后，应用安定治疗缓解。快速阿托品化可使毒蕈碱样症状消失快，且以后阿托品的重复次数及总量也相应减少，并缩短病程，经临床证明，阿托品化越早，预后越好。阿托品化的指征：瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部音消失、心率增快(100~120次/分)、体温轻度升高。阿托品化后应逐渐延长给药时间，减少每次用量，维持阿托品化。阿托品化后应注意以下两点：(①切忌定期、大剂量应用，导致阿托品中毒；②用阿托品后不注意观察病情，使病情反复。阿托品中毒指征：瞳孔扩大、神志模糊、烦躁、抽搐、昏迷、尿潴留。停药观察指标：中毒症状消失，ChE活力稳定在正常参考值70％。

胆碱酯酶复活剂应用：132例患者在给予阿托品的同时，都使用了解磷啶注射液，用量为0．5～2．0g，肌注或静滴，及早、合理使用复能剂，可提高有机磷中毒的治愈率，有人认为复能剂直接对抗呼吸肌麻痹。复活剂能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，对解除烟碱样作用和促使病人苏醒有明显效果，又可与有机磷直接结合，减少阿托品用量，减少了阿托品中毒机会。因此，最理想的治疗方法是胆碱酯酶复能剂与阿托品两药合用。碘解磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等效果好，对敌百虫、敌敌畏疗效差，对乐果中毒疗效可疑。预防、注意“反跳”和中间综合征的发生，本组病例中有4例反跳，3例中间综合征，分析原因，病人中毒重，病人不配合，用药量少，时间短有关。反跳一般在1～3天出现，中间综合征是1～4天出现。本组病例中有呼吸肌麻痹，用呼吸机支持治疗很有效。

急性有机磷杀虫药中毒是基层医疗的常见病、多发病，在抢救过程中，及时对症治疗，积极预防并发症的发生，无疑是抢救成功的关键，一般认为血内胆碱酯酶值降低50％以上即可出现症状，但对于胆碱酯酶值与并发症出现的研究却相对较少，本文通过分析发现，血内胆碱酯酶值在很高范围内就可以出现并发症，临床上对并发症的早期识别判断很困难，原因之一是个体差异和缺少有效的金指标而未能及时准确的对并发症作出早期识别。本文通过分析132例有机磷杀虫药中毒病例，发现在治疗过程中呼吸系统并发症出现的频率最高，而其中又以急性肺水肿和呼吸衰竭最易发生。因此，在临床上应及时注意在治疗呼吸衰竭的同时，积极预防急性肺水肿的发生，在最大限度内提高疗效，降低病死率。从本文的分析结果可以看出血清钾值、血清钙值与呼吸衰竭相关性也很高，也可以作为判断指标之一，由于血清电解质的检测方便，因此可随时动态检测，所以如能及时检测血清电解质数值尤其是血清钾、血清钙的数值有可能对呼吸系统的并发症，尤其是呼吸衰竭和急性肺水肿做出早期的预测，使血钾、血清钙作为判断早期呼吸系统并发症的指标之一；同时可以看出全血胆碱酯酶值与呼吸衰竭的发生关系也极为密切，因此对胆碱酯酶的检测也可以作为是判断呼吸衰竭的客观指标之一。

参考文献

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2 杨志演，姜玲．内科学危重病症．北京：中国科学技术出版社，1991，592~593

3 王汉斌,赵德禄．急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治．中华内科杂志，1995，34：365~366