不同能量的钬激光对输尿管上段结石患者的临床疗效对比

【摘要】 目的：研究对比不同能量的钬激光（Holmium laser，HL）对输尿管上段结石（Upper ureteral calculi，UUC）患者的临床疗效。方法：选取2012年5月-2013年5月本院收治的186例UUC患者，按照随机数字表法将其分为观察组95例和对照组91例。两组均经HL及输尿管镜实施治疗，其中对照组选用60 W能量激光，观察组选用40 W能量激光。观察比较两组碎石成功率和手术情况以及术后并发症的发生情况。结果：观察组的碎石成功率明显高于对照组，未成功率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05），观察组的手术时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。结论：临床以HL对UUC患者实施治疗时，选用40瓦能量的钬激光疗效更好，安全性更佳，值得在临床上推广。

【关键词】 不同能量； 钬激光； 输尿管； 上段结石； 疗效

在临床上，UUC的大小通常是医务人员决定选择何种手术方式的重要因素之一，对于直径约为1 cm的UUC，通常选择体外冲击波类碎石术，此种方式虽可行，然而碎石时间相对较长，同时疗效亦不确切，临床有较多患者经历多次碎石后仍无法获得成功[1]。因此可考虑通过其他方案加以实现。有报道称，钬激光碎石技术对于治疗UUC，疗效较好，但在能量选用方面却有所争议[2]。鉴于此，笔者通过本次研究比较本院实施的60 W及40 W钬激光对于治疗UUC所产生的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月-2013年5月本院收治的186例UUC患者，男96例，女90例，年龄25～69岁，平均（38.7±2.3）岁。全部患者在术前均由泌尿系统的CT检查确诊，排除有严重的心功能不全以及尿路畸形等病症者。结石所在输尿管位置为左侧者86例，右侧者94例，双侧者6例。按照随机数字表法将所有患者分为观察组95例和对照组91例。观察组95例患者中，男50例，女45例。年龄25～67岁，平均（37.9±1.8）岁。结石所在输尿管位置为左侧者44例，右侧者48例，双侧者3例。结石大小为0.4～1.5 cm，平均大小为（1.1±0.2）cm。对照组91例患者中，男46例，女45例，年龄27～69岁，平均（38.8±1.6）岁。结石所在输尿管位置为左侧者42例，右侧者46例，双侧者3例。结石大小为0.5～1.6 cm，平均大小为（1.1±0.6）cm。两组患者在性别、年龄、结石位置及大小等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 仪器参数 产于德国的wolf/9.8型输尿管硬镜以及国产的沈大灌注泵。

1.2.1 对照组 对照组选择产于以色列的Lumenis钬激光仪器，相关技术参数为：60瓦型号，2.1 μm波长，平均功率为60 W，操作频率为5～40 Hz，峰值功率为10 000 W，脉宽无级能够调至500 μs，激光功率的不稳定度为±10%。相应指示光在650 nm时为2.5 mW。有3种亮度调节，传输系统是可重复使用的光纤，仪器大小为（46×84×99）cm，内置水冷却系统。工作电源为200～240 AVC，50/60 Hz，15/30 A单相。

1.2.2 观察组 观察组所用钬激光仪器产于中国的瑞科恩公司，技术参数为：40 W型号，在光纤末端的单脉冲能量最大为4.2 J，调节增量为±0.1 J，能量输出的不稳定度为±10%，激光输出的波长为2100 nm多模。重复频率5～24 Hz。双脉冲宽度为250 μs及500 μs。电源为220 V/50 Hz，内置水冷却系统。

1.3 研究方法 患者实施硬膜外麻醉亦或是全麻，尿道置入输尿管镜进至膀胱，于F4导管或导丝引导下将硬镜进至输尿管中，待镜至结石下部，以拦石网经结石处，在结石上部将其拦住，防止碎石过程结石滑进肾盂。而后经输尿管镜放置钬激光光纤实施碎石。对照组选用60 W型号激光，频率20 Hz，脉冲能量3 J。观察组为40 W型号激光，频率20 Hz，脉冲能量2 J。两组术后于输尿管中放置双J管，若放置双J管较为困难，可留置其输尿管导管。于术后3～5 d移除双J管亦或是输尿管导管。随访3个月，观察比较两组碎石成功率和手术情况以及并发症发生情况。

1.4 疗效判定标准 术后1 d为患者拍腹部平片，结石

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 两组碎石成功率的比较 观察组的碎石成功率90.53%（86/95）明显高于对照组的78.02%（71/91），未成功率9.47%（9/95）明显低于对照组的21.98%（20/91），差异均有统计学意义（字2=5.522，P=0.019）。

2.2 两组手术情况的比较 两组的结石大小比较差异无统计学意义（P>0.05），但观察组的手术时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组的并发症发生率6.32%与对照组的并发症发生率12.09%比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

对于UUC疾病，以往常通过开放术式加以治疗，伴随泌尿外科中微创技术不断发展，如今大部分UUC，在临床均不提倡实施开放手术[3]。对于该类疾病，临床上目前主要以经皮肾穿刺取石术（即MPCNL）和体外冲击波碎石术（即ESWL）以及HL碎石术[4]。其中MPCNL方案造成的手术损伤相对较大，且并发症较多，实施难度较大，此外住院时间更长，医疗费用更高[5]。ESWL方案病程长，若结石较大，则冲击波无法粉碎结石，可能会使结石的排出受阻。此外，容易导致肾盂积水，患者输尿管发生扩张，蠕动减弱，降低机体排石能力[6]。而HL碎石术结合输尿管镜由于其安全和微创优点，逐渐成为临床治疗UUC的首选方案。然而对于HL碎石术，临床上钬激光能量的选取常困扰着医务人员，本文即对此展开研究，以期为临床治疗提供一些参考依据。

当钬激光碎石时，由于激光形成光热反应，致使结石吸收瞬时高能量，加之能量可导致局部水体形成气化泡对结石造成冲击，而结石表层温度变化及高温引发的有关化学反应，最终使结石成功破碎[7]。此外，钬激光碎石时效率较高，对于结石的推动力亦较小，因此可同时处理患者输尿管狭窄及息肉，效果较佳[8]。

本文对比本院实施的60 W及40 W钬激光对于治疗UUC所产生的疗效，结果发现，以40W钬激光实施治疗的观察组碎石成功率明显高于对照组，手术时间明显少于对照组。结果符合杨发武等[9]的报道。表明观察组治疗方案疗效更佳，究其原因，笔者认为可能是因为60 W激光在碎石时，能量相对更大，因此对于结石造成的冲击力亦更大，致使结石移动幅度较大，更易自输尿管移至肾盂而无法于输尿管镜下操作，较易形成结石残留[10]。而40 W激光的能量相对更小，结石移动幅度亦较小。同理，结石进入肾盂的概率明显下降，残留率降低，最终提升成功率[11]。在手术时间方面，可能因40 W激光产生的碎石成功率较高，因此碎石难度相对较小，而60 W激光容易产生结石进入肾盂等情况，相对增加了难度，因而增加了手术时间。但国外Aho[12]亦有报道称，两种不同能量激光实施碎石时，手术时间并无明显差异。笔者认为可能和样本的选择有关。

此外，对于并发症而言，观察组共计6例患者出现并发症，主要为3例结石移回肾脏，1例感染性休克，2例大出血。对照组共计11例患者产生并发症，主要为6例结石移回肾脏，2例感染性休克，3例大出血。笔者相继采取了以下措施予以处理，（1）对于结石移回肾脏，在留置双J管之后实施ESWL。1个月复查B超及KUB，结石清除。（2）对于感染性休克，予以加强抗感染的措施治疗后逐渐好转。（3）对于大出血患者，则再次经输尿管镜术式行电灼止血之后恢复。综上所述，临床以HL对UUC患者实施治疗时，选用40 W能量的钬激光疗效更好，安全性更佳，值得在临床上推广。

参考文献

[1]敖劲松，汪波，邱承俊，等.输尿管镜与后腹腔镜手术治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2013，7（4）：289-291.

[2]杨金校，程伟，姚吉，等.钬激光碎石联合等离子电切治疗高龄高危BPH并膀胱结石46例[J].中华男科学杂志，2013，19（6）：569-571.

[3]杨嗣星，宋超，刘凌琪，等.输尿管镜下钬激光碎石与经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（9）：666-669.

[4]杨建军，杨关天，周翔，等.组合式输尿管软镜治疗输尿管上段结石17例[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，1（13）：6141-6142.

[5]周永平，陈波，戴途，等.腹腔镜下钬激光治疗胆总管末端嵌顿结石[J].中华肝胆外科杂志，2013，19（4）：310-311.

[6]马艳.输尿管镜下钬激光碎石术的围手术期护理[J].中华全科医学，2013，11（7）：1147-1148.

[7]郭常军，王兰香，黄洁，等.输尿管镜钬激光碎石术后急性肾功能衰竭合并尿胸一例[J].中华急诊医学杂志，2013，22（5）：543-544.

[8]靳建强.输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石的疗效[J].中国实用医刊，2013，40（11）：76-77.

[9]杨发武，吕更生，王二庆，等.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石32例临床分析[J].中国实用医刊，2013，40（4）：42-44.

[10] Sozzi M，Fornaini C，Cucinotta A，et al.Dental ablation with 1064 nm，500 ps，diode pumped solid state laser：a preliminary study[J].Laser Ther，2013，22（3）：195.

[11] Gu S P，Huang Y T，You Z Y，et al.Clinical effectiveness of the PolyScope? endoscope system combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of upper urinary calculi with a diameter of less than 2 cm[J].Exp Ther Med，2013，6（2）：591-595.

[12] Aho T F.Holmium laser enucleation of the prostate：a paradigm shift in benign prostatic hyperplasia surgery[J].Ther Adv Urol，2013，5（5）：245-253.

（收稿日期：2014-01-16） （本文编辑：欧丽）