颈内静脉置管在恶性肿瘤化疗中的应用

【中图分类号】R73【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0369-02

颈内静脉穿刺置管是目前采取最多的中心静脉通路之一，随着人们的认识及操作熟练性不断提高，其应用得到极大推广。颈内静脉穿刺留置导管，在恶性肿瘤病人内科治疗中，因可避免化疗药物的强刺激性和反复穿刺而造成的外周浅静脉严重损伤甚至不可逆损伤，减轻患者痛苦，提高患者生活质量，使肿瘤治疗能顺利进行。通过实践和观察，证明颈内静脉置管可以为肿瘤化疗的病人建立一条理想的静脉通道，保证治疗计划的顺利完成。现总结我科从2004年1月至2009年12月，180例恶性肿瘤病人颈内静脉置管化疗的护理体会：

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组180例病人，男103例，女77例，年龄39岁-78岁，平均年龄68岁。肺癌63例，胃癌44例，乳腺癌33例，肝癌16例，直肠癌24例。

1.2 物品准备：美国arrow公司生产的单腔或双腔中心静脉导管1套，2%利多卡因5ml1支，5ml注射器、20ml注射器各1支,生理盐水100ml，肝素钠注射液1支，酒精碘酒纱布，手术贴膜，缝合针、缝合线。

1.3 操作方法：（1）术前1日，向患者介绍清楚置管目的，步骤，配合要点，注意事项及可能出现并发症，使病人能正确理解，从而消除疑虑，恐惧心理，配合治疗，签好知情同意书，在操作过程中，嘱其昂放松，去枕平卧保持头后仰轻度转向左侧，充分显露右侧颈部。必要时肩后垫高，有个别患者不能平卧,采取半卧位,常规消毒，铺无菌巾，采用颈前路穿刺法［1］，平行甲状软骨水平，摸清颈内动脉搏动外侧0.5-1.0cm，用0.5%利多卡因局麻后，18g穿刺针，针尾接含肝素生理盐水注射器，与皮肤呈45°～60°角，针头向右侧方向，穿刺过程中，边进针边回抽注射器，一般进针1.5-2.5cm，若病人颈部短粗可能深度会大一些，如回抽到静脉血，表示针尖在颈内静脉，若穿刺深度无回抽血，可慢慢退针，有时穿刺针将颈内静脉穿破，边退针边回抽注射器，待回抽到静脉血后，必须要回抽血液很畅，然后用手固定好针，将注射器取下后，沿针头送入导丝，注意不能有阻力，若遇到阻力不能强行置入，应抽出导丝，重新调整穿刺针，待回血畅，导丝置入无阻力为止，若抽导丝不能抽出，应将针及导丝同时拔出，然后再行穿刺，导丝置入约12-18cm后拔出针头，注意不要将导丝带出，接上扩张器，扩皮及静脉后，取下扩张器沿导丝送入单腔或双腔中心静脉导管，有流畅的静脉血抽出后冲洗导管，用肝素帽封好导管口，用针线缝合固定好蝶形护翼及导管穿刺口的皮肤，贴上手术贴膜。

2 结果

2.1 180例患者均一次性穿刺成功，成功率100%，其中1例穿刺误入动脉，经压迫后穿刺成功。

2.2 并发症：穿刺后出现颈部血肿1例，中心静脉导管相关感染1例，导管固定缝合处疼痛3例。

2.3 导管留置时间：置管为7天至3个月，平均28天，158例治疗结束后正常拔管，22例带管至死亡，1例怀疑中心静脉导管相关感染而拔管。

3 讨论

3.1 此180例患者均选择右颈内静脉穿刺，原因有：（1）右颈内静脉解剖位置固定，体表标志明显；（2）右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直便于置管（3）无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险（4）成功率高。

3.2 本病例中，穿刺过程中出现血肿1例，因误穿入动脉压迫不及时所致，后经压迫，血肿吸收，未予特殊处置，患者无明显呼吸困难及其它不适，另有1例术后出现不明原因发热，体温约38.5℃左右，未查出原因，考虑可能是中心静脉导管置管引起，拔管在适当应用抗菌素后，体温正常，最后血培养阴性。另有3例患者自述颈部活动时缝线部位不适疼痛立即给予换药后拆除缝线好转。

3.3 护理体会，晚期恶性肿瘤患者因长时间的消耗，毒素的不断吸收，及化疗药物对免疫机制的抑制，体质较差，肌体抵抗力明显下降。化疗后骨髓抑制、粒细胞减少及免疫功能低下与感染有明显相关性[2]，颈内静脉置管为恶性肿瘤病人提供很好的治疗途径，但病人的免疫力低下，穿刺留置导管后的护理更重要[3]。若护理不当，极易造成导管感染，严重者可引起败血病，不但会加重病情，还会给病人带来不必要的经济负担。研究表明多数中心静脉置管感染是由于皮肤上的细菌经皮下隧道侵入深层组织或逆行入血而引起[4]。因此，我们特别注意加强穿刺部位的皮肤护理，穿刺后每天早晚检查，根据情况及时换药及更换贴膜，如患者出汗后，贴膜必须及时更换，不适合贴膜者可用无菌纱布覆盖，治疗期间注意患者有何不适主诉，如发热、穿刺部位有无红肿、热、痛、渗出，导管深度在护理记录单上明确纪录,正确及时的封管也很重要。我科采用25IU/ml肝素盐水每天输液、抽血后封管，若双腔中心静脉导管，则双侧都要冲洗后封管。导管脱出后切勿再送入血管内，更换敷料时妥善固定导管，避免导管来回移动，敷料松动、潮湿、变污时应及时更换。我们认为，颈内静脉置管具有护理简单、不易形成血栓、使用方便、减轻患者每天输液穿刺外周静脉的痛苦，也减轻了护士工作量，受到患者的普遍好评，这一技术在恶性肿瘤患者中应用会有更广阔的前景。

参考文献

[1] 压心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学［M］.第3版.北京；人民卫生出版社，2003：1003

［2］ 陈灏珠.内科学[M].第4版.北京：人民卫生出版社， 1997：546

［3］ 孙继红.中心静脉穿刺置管时判断是否刺入静脉的方法研究[J] .实用护理杂志，2002，18（1）：46

［4］ 兰美娟，沈富女.中心静脉置管术后感染的预防和护理.实用护理杂志.1999，15（5）：40