小切口微创胆总管探查术安全性及临床护理分析评估

【摘 要】目的：系统评价小切口胆总管探查术的安全性，总结临床护理经验。方法：采用随机对照方法，分别对120例小切口和100例传统切口行胆总管探查术的患者，就术中意外伤、术后并发症、残留结石、术后一般情况和护理资料等进行对比分析，并总结护理经验和措施.结果：术后下床活动时间以及住院、术后排气和禁食等时间，小切口组（MCE组）均少于传统切口组（OCE组）；术后血浆管引流量，MCE组亦少于OCE组，两组的T管引流量统计无显著性差异；小切口组术中意外损伤发生率1.67%（2/120），术后结石残留率3.33%（4/120），结石复发率为5.00%（6/120）；传统切口组术中意外损伤发生率2.00%（2/100），术后结石残留率为3.00%（3/100），结石复发率为5.00%（5/100），统计显示两组无显著性差异（p>0.05）；小切口组术后发生并发症8例，传统组8例，两组比较无统计学差异（p>0.05）；术后MCE组临床恢复明显较OCE快，两组比较有统计学差异（p

【关键词】胆道探查；小切口；意外损伤；结石残留；护理

[Abstract]objective： To evaluate the safety， feasibility ， curative effect and to conclude the nursing experience by mini-incision exploration of common bile duct. Methods In this study， 120 patients underwent min-incision exploration of common bile duct and 100 patients underwent open-incision exploration of common bile duct for suffering from bile duct stones and（or） gallstones from 2009 to 2010， and the iatrogentic bile duct injury， postoperative complication， residual stone， stone recurrence， therapeutic effect and nursing clinical data were evaluated with randomized contrast analysis. Results Time of operation， bleeding， volume of drain pipe， time of recover intestinal peristalsis and average days in hospital in the group of min-incision exploration（MCE）were less than that of open-incision exploration（OCE）. The iatrogentic bile duct injury occurred in 2 cases （1.67%，2/120）， residual stone in 4 cases （3.33%，4/120）， stone recurrence in 6 cases（5.00%，6/120） in the group of MCE， and occurred in 2 cases（2.0%， 2/100）， 3 cases（3.0%， 3/100）and 5 cases respectively in the group of OCE， there were less difference in the two groups. However， Postoperative complications occurred in the group of MCE and OCE was 8 cases（6.7%） and 8 cases（8.0%） respectively， and there was more difference in the two groups. Conclusion mini-incision exploration of common bile duct was a feasible and safe method resulting in fewer complications iatrogentic bile duct injury， stone recurrence and residual stone. The nursing key was to observe carefully the volume and character of T-tube and drain pipe of abdominal cavity， and to find and treat the complication early， and to stress the mentality nursing.

[Key words] expioration of common bile duct/min-incision/ iatrogentic bile duct

小切口胆囊切除术是一种被公认的胆囊切除方式，具有损伤小、疗效显著等特点。从九十年代中期开始，我院在小切口胆囊切除术的基础上，凭借多年的接诊经验开创了微创切口胆道探查术，取得了令人满意的效果。为满足医疗要求，将2009年1月-2012年5月在我院肝胆外科行胆道探查手术的220例患者，按随机分样的方法分成小切口组和传统切口组，然后进一步将患者在手术中受到的意外伤害、手术后出现的并发症、残留结石的情况以及护理资料做随机对照，并对整个过程中的护理经验、应对护理措施等做一总结。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组220例，均行胆道探查和胆囊切除术，男92例，女128例；随机分成2组，即小切口组（MCE组）和传统切口组（OCE组）；MCE组切口长4cm～6cm，平均5.8cm；OCE组8cm～20cm，平均13.5cm。主要诊断手段为B超，部分患者行CT，MRCP，ERCP检查。（1）MCE组：120例，男53例，女67例，年龄10岁～90岁，平均56.8岁；住院天数为7天～38天，平均8.1天；胆总管结石同时伴有胆囊结石患者共59例，伴有萎缩性胆囊炎患者16例，伴有Mirizzi-Ⅰ患者5例，伴有化脓性胆管炎患者18例，伴有胰腺炎患者13例；其中，单纯胆总管结石患者35例；胆道内有蛔虫患者2例；而胆道非第一次接受手术患者30例。此外，术前合并有肺气肿、慢性支气管炎患者14例，糖尿病患者16例，冠心病患者20例，高血压患者12例，肝硬化门脉高压患者12例，严重肥胖者25例。（2）OCE组：100例，男39例，女61例，年龄10～88岁，平均57.28岁；住院天数为7～47天，平均10.9天；胆总管结石同时伴有胆囊结石患者共11例，伴Mirizzi-Ⅰ患者3例，伴有化脓性胆管炎患者15例，伴有胰腺炎患者11例；单纯胆总管结石患者31例，而胆道非第一次接受手术患者24例。术前合并有肺气肿、慢性支气管炎患者13例，糖尿病患者11例，冠心病患者16例，高血压患者10例，肝硬化门脉高压患者9例，严重肥胖者18例。

2 结果

2.1 术后下床活动时间以及住院、术后排气和禁食等时间，小切口组（MCE组）均少于传统切口组（OCE组）；术后血浆管引流量，MCE组亦少于OCE组，两组的T管引流量统计无显著性差异；小切口组术中意外损伤发生率1.67%（2/120），术后结石残留率3.33%（4/120），结石复发率为5.00%（6/120）；传统切口组术中意外损伤发生率2.00%（2/100），术后结石残留率为3.00%（3/100），结石复发率为5.00%（5/100），统计显示两组无显著性差异（p>0.05）；小切口组术后发生并发症8例，传统组8例，两组比较无统计学差异（p>0.05）；术后MCE组临床恢复明显较OCE快，两组比较有统计学差异（p

2.2 MCE组中有3例患者被发现为胆管癌、胰头癌和胆囊癌，需临时延长切口实行根治手术，其他患者的手术过程均十分顺利。

2.3 两组患者进行对比，感染率之间具有显著性差异（p

3 护理

我们通过随机对照结果发现：微创小切口与传统开腹手术相比较，创伤小、恢复快，但因切口小、深部操作未得到很好解决、操作难度较大，胆总管损伤，胆总管切断，十二指肠损伤肠漏等并发症时有发生，为配合手术开展，我们要大力加强患者的术前评估以及术后的观察护理工作，及时发现胆道内的损伤情况并及时的采取应对措施，从而降低术后并发症的发生率。

3.1 术前护理 （1）向患者认证讲解有关小切口胆道探查术的有关知识及优点：安全性高，损伤小，康复快，还能达到美容效果，从而可以消除患者的忧虑。（2）在提前做好肝胆外科常规手术术前准备前提下，还要进一步评估患者的家族史、肥胖、病史及手术史等。（3）为了避免合并症对手术的影响，术前要做好必要的辅助检查，一般包括：尿常规、血常规、凝血和输血常规、B超、心电图、CT、X线透视及肝功等。通过了解患者的局部及整体情况，提前做好准备和应对措施。（4）术前1d～2d要禁食奶制品、豆类，避免产气过多引起腹胀，只进食半流质的脂类饮食。术前1d进行皮肤准备，包括备皮和沐浴更衣，并仔细清洗脐孔；根据患者病情，术前1d午后用温水或盐水进行灌肠1次～2次，并在晚上给予抗生素治疗1次，在手术当天早上，要再给予抗生素和止血药各1次，术前6h～8h要禁食禁水[3]。

3.2 术后护理 （1）术后要严密观察生命体征和血浆管引流的量和性质，若血浆管引流出鲜血且量较大，应立即报道手术医生。（2）观察伤口敷料，切口情况，妥善固定T管，血浆引流管：肥胖患者因为手术操作难度大，可能手术时间较正常患者要长，术后易发生脂肪液化，因此术后要密切观察切口；密切观察伤口有无渗血、渗液及红肿、感染现象，于术后第3天常规换药[4]。（3）对T管引流患者的护理：对小切口患者的T管护理同传统切口比较无特殊，主要是严密观察T管引流的量和颜色，引流量少者常见于T管受压、打折形成部分梗阻或半脱出。若量少、色淡且黄疸不退或加深，可能是肝功能障碍或T管上方胆道梗阻[5]，出院时要耐心交代T管注意事项，建议患者在术后30天再拔管，这样才会更安全。（4）对血浆引流管的护理：小切口患者血浆管护理同传统切口比较并无特殊要求，主要是保证血浆引流管的顺畅、有效。术后要鼓励患者在床上适度活动，以便于引流液的流出，要仔细观察其颜色情况（5）骨边肋缘下疼痛。据统计，MCE组肋软骨疼痛发生率（21/120、17.5%）远远高于OCE组（6/100、6.0%），但我们发现如果作肋缘下切口，其发生率较直切口低，因次，对肋弓角较小者，我们一般采用肋缘下切口，对这类患者，我们要安慰鼓励病人，告知疼痛可能原因，疼痛较厉害者给予解热镇痛药对症处理，排解患者为怕伤口愈合缓慢，而高强度忍耐，使疼痛过激刺激伤口恢复；护理人员要及时给予预防性镇痛护理干预，避免患者多受无谓之苦，决大部分患者1月内疼痛自动消失[7]。（6）心理护理：护理人员要在手术前一天探访患者，观察术前的准备情况，并及时了解其心理状况。根据患者的不同的心理特征，用体谅、关心、真诚的态度去鼓励安慰病人，减少其紧张焦虑的心情，增强其克服疾病的信心，积极配合手术治疗，争取早日康复[8]。（7）饮食指导：禁饮食期间，保证足够的液体输入。尽量避免下肢静脉穿刺输液，提倡使用安全留置针。待肠蠕动恢复、病情许可后，饮食宜清淡、易消化，根据腹部手术后的饮食原则，保证日饮水量，降低血液黏稠度，并保持大便通畅[8]。指导患者进行适当的腹壁按摩，养成定时排便的习惯，避免有意识的抑制便意，培养良好的排便行为[ 9]。（8）出院指导：胆囊切除，胆道探查术后，患者经过一段时间的调整恢复，可以获得自身的调节代偿，即通过胆管的代偿性扩张，有效的维持机体的正常生理功能。由于术后代偿功能的调节有一定的时间，此时人体的消化功能会相对减弱。因此，康复期间要注意：保持良好情绪，良好的情绪可提高机体的免疫力，使机体保持最佳状态，提高生活质量；合理安排饮食，忌暴饮暴食、忌烟酒、忌油腻食物，每餐定量，加强蛋白质摄入，营养均衡，蛋白质摄入不足是结石再发的原因之一[ 1 0 ] 妥善固定T管，保持引流通畅。

意外损伤发生率、并发症及术后结石残留率等与传统切口组对比无显著差异，但其总体预后要好于传统手术组；因此，小切口胆道探查手术是一种安全、有效、预后良好的手术方式，但是手术难度相对大，对护理也提出了更高的要求。

参考文献

[1]汪宏，文刚.小切口胆囊切除术208例的临床分析[J]，中华普通外科杂志，2004，19（5）：319.

[2]薛冰川.微创口胆囊切除术的可行性分析（附120例临床报告）[J]，中国实用外科杂志，2001，21（2）：111-112.

[3]张斌华，孟宪强.769例胆囊切除胆道探查术的护理[J]，中国厂矿医学，2008，21（4）：496.

[4]卢丽爱.胆总管探查术后T管的护理体会[J]，临床合理用药，2013，6（1）：154.

[5]郝芳，陈小凤.胆道T管引流术后的观察与护理[J]，齐鲁护理杂志，2006，12（2）：299.

[6]刘萍.腹部手术患者术后疼痛的护理体会[J]，河南外科学，2012，18（4）：123.

[7]杨小云，何亚非，覃永香，等.全麻手术病人的心理护理[J]，中国保健营养，2012，（5）：904.

[8]刘艳芳，王淑梅，张瑜.护理干预对预防腹部手术后下肢深静脉血栓形成的影响[J]，中国保健营养，2012（9）：3244.

[9]刘菁，张芹，李欣，等.非胃肠道腹部手术后便秘的相关因素分析[J]，护士进修杂志，2012，27（12）：1132.

[10]刘惠蓉，吴利萍，郝芳.153例复杂肝内胆管结石的护理与观察[J]，现代护理杂志，2007，13（4）：1033-1034.