小切口肺癌患者的围术期护理

【关键词】 肺癌； 护理； 围术期

腋下剖胸切口（axillary thoracotomy）又称为“小剖胸切口”（miti thoracotomy），初用于上胸部交感神经的外科手术，也适用于估计手术不困难的肺叶切除术［1］。笔者所在医院对66例肺癌患者实施了上述小切口手术，现将患者的围术期的护理情况报告如下。

1 临床资料

2009年11月～2010年11月笔者所在医院共收治肺癌患者66例，男42人，女24人，年龄最小20岁，最大78岁，平均年龄55岁，住院天数最短13 d，最长32 d，平均住院天数21 d，治愈61例，好转5例。

2 术前准备

2.1 心理准备 心理情绪的变化可通过下丘脑及由它控制分泌的激素影响免疫功能，从而减低机体对病毒、细菌、过敏物质的抵抗力，减低了手术的耐受性，增加手术后发生并发症的机会，因此，护理人员与患者交流要做好心理护理。按护理常规解除患者共性的心理问题，如患者住院、治疗心理上普遍会产生某种程度上的焦虑和不安等心理问题。根据患者特定的心理状况，给予个性化的心理护理，如患者对术后生活质量担心；经济条件差者，对治疗费用忧心忡忡；因家庭关系不和致情绪忧郁等。护理人员要全面了解病情、家庭关系、社会背景、性格特点、文化、经历等多方面情况，提供针对性的心理护理，以疏导患者的心理障碍，帮助患者改变他们原有的心理观念，使患者的心理观念与现实建立起新的和谐的关系。肺癌术后特别是一侧肺全切患者，呼吸生理功能受到影响不可能通过改变现实来缓和，只能通过改变患者原有的心理观念，以适应新面临的现实，配合各项检查、治疗，提高生活质量。

2.2 生理准备 戒烟2周以上，因为吸烟增加气管、支气管分泌物，使支气管上皮纤毛活动减弱或丧失活动力，妨碍纤毛的清洁功能，影响痰液咳出。保持病房空气清新，避免受凉，预防感冒，防止肺部感染。伴有慢性支气管炎、肺内感染、肺气肿的患者，结合痰液及咽部分泌物细菌培养，应用抗生素及支气管扩张剂、祛痰剂等药物。腹式呼吸与有效咳嗽训练，增加肺活量，锻炼肺功能。练习床上使用大小便器，介绍带有引流管时的翻身方法及注意事项。协助做好手术前各种检查，如血、便、尿常规检查、心电图、肺X线、肺功能测定、B超、各种血生化检查、纤维支气管镜检查等。术前1日备血、备皮、留置尿管。麻醉前12 h内禁食，4 h内禁饮，以减少麻醉意外发生。术前30 min肌注阿托品、鲁米那或安定，以减少腺体分泌，提高麻醉效果。

3 术中护理

术中麻醉医师、手术器械护士及巡回护士严格按规则执行各项操作，尽量缩短手术时间，因为手术时间越长肺部感染机会越多，开胸手术多取侧卧位，而此时对侧支气管口向上，分泌物易潴留，手术时间越长，分物越多，若手术过程中不能很好的吸痰，术后易导致对侧肺不张。在长时间的手术过程中，如果麻醉医生未注意间断通气，可能存在的膨肺压力过大易引起术后肺水肿，手术时长时间的纯氧吸入亦可能损伤正常肺组织，增加肺部感染的机会。

4 术后护理

4.1 监护室准备好一切抢救用品及设备 监护护士详细了解麻醉及术中情况，连接胸腔引流管、导尿管、吸氧管、输液管，接监护仪，保持各种管道通畅，观察刀口渗血情况。及时记录动态病情变化，准确记录术后出入量。

4.2 安排合适 麻醉未清醒时取仰卧位，头偏向一侧。清醒、血压平稳后改为半卧位，肺叶切除患者可左侧或右侧卧位，健侧卧位更有利于患侧肺组织扩张。一侧全肺切除的患者，不应躺在非术侧，避免完全侧卧，压缩唯一的肺，造成严重缺O2，以防止纵隔移位，可采取1/4侧卧位。

4.3 术后低体温护理 75%患者术后温度低于36 ℃，患者出现寒战。其原因与麻醉对体温调节的抑制，麻醉既损害中枢温度调节，又损害周围温度调节，增加周围的血管扩张，因而引起低体温。低体温还与周围环境手术室温一般在25 ℃左右、手术时体腔开放、输液液体的温度有关。低体温可使患者心动过速（占6%），轻度低体温可引发交感神经兴奋，导致去甲肾上腺素水平增高和整个系统性血管收缩。当体温下降1 ℃时，就可出现寒战，整个机体耗氧量增加，从而加重心脏负担。低体温还可并发血小板减少、伤口感染［3］。所以，术后要注意患者保温，特别是寒冬天，在护送患者回病房路途中外界温度更低，护理时要特别关心。

4.4 观察生命体征 定时测量记录各种监测指标，注意观察心率，若超过100次/min，呼吸幅度大且快超过35次/min，应警惕呼衰的发生，监测心电、SPO2， 注意有无肺部湿音，有无皮下气肿发生，若发生在颈部、腋下触诊有捻发音、握雪感。高龄、冠心病患者术后心律失常的发病率较高，对这样的患者术后密切观察心律、血压、血氧的变化，及时去除并发心律失常的诱因，频发的室性早搏尽早处理，以减少或避免出现室速、室颤而危及生命。

4.5 术后当日禁食，次日可酌情进流质饮食。

4.6 呼吸道护理

4.6.1 吸O2 肺切除术后24～36 h内，由于肺通气量和弥散面积减少、麻醉剂抑制、伤口疼痛等，会造成不同程度的缺氧，术后须常规给予吸氧，若鼻塞吸O2效果差可给面罩吸O2，5～8 L/min，SPO2稳定在95%以上，第2天改鼻塞吸O2。

4.6.2 术后带气管插管返回病房的患者，应严密观察导管的位置，防止滑出或移向一侧支气管，造成通气量不足。观察呼吸、动脉血氧饱和度是否正常，保持呼吸道通畅，随时吸净呼吸道分泌物，每次吸痰前后要充分吸氧。

4.6.3 术后肺功能锻炼 强调早期锻炼，待患者麻醉清醒后，即给半卧位，术后第一天半坐卧位，做深呼吸和有效的咳嗽、咳痰，尤其睡醒后更应主动咳嗽，利于肺泡扩张，早期锻炼可增加患者的肺活量，有利于肺复张，活动使变化，使胸腔积血、积气有效排出，减少胸腔感染机会。

4.6.4 对于术前心肺功能差，术后SPO2过低者，术后早期可短时间使用呼吸机辅助呼吸。严格按呼吸机各项操作程序使用，及时清除呼吸道分泌物，吸痰操作须轻柔敏捷，每次吸痰不超过15 s，吸痰前氧浓度调至70%以上，做好气道加温、湿化，分泌物多、黏稠时，滴入糜蛋白酶稀释痰液。气管插管气囊每4～6 h放气一次，防止气管长时间受压发生溃疡、出血。需要长时间辅助呼吸，最好行气管切开。当患者呼吸平稳心肺功能正常，血液氧合在95%以上，可脱离呼吸机，待呼吸平稳，拔除气管插管，拔管前、拔管时、拔管后及时吸痰，应用地塞米松，雾化吸入以减少喉头水肿。

4.6.5 对于术后咳嗽无力者，应指导深呼吸协助咳痰。术后3 d内叩背协助咳痰，让患者坐起，术者五指并拢，手背隆起，自上而下，由外向内轻叩患者背部，同时令患者深吸气后用力咳出，通过叩击可以使附着于肺泡及支气管内的黏痰松动脱落而随咳嗽排出，每1～2 h做一次，以上方法于术后早期应用效果较好，适宜高龄肺癌术后，是最常用、最简便的呼吸道护理操作。

4.6.6 对于痰液粘稠咳嗽有力者可采用雾化吸入疗法，2次/d，以利于痰液排出，必要时2 h雾化吸入1次。常用药物庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、沐舒坦。雾化吸入疗法是临床上较好的物理与化学治疗相结合的祛痰、消炎手段，具有操作简单、药物直达病灶、局部病灶药物浓度高、安全性好、毒副作用小的优点。

4.6.7 雾化吸入 最好选择坐位，此有利于吸入药液沉积到终末细支气管及肺泡。仰卧位由于潮气量减少，不利于吸入治疗。常规2次/d，选择饭前进行，有利于吸入后排痰或特殊治疗药物引起的恶心、呕吐，对肺部感染、痰液黏调，可增加吸入次数，使痰液保持糊状，易于咳出为佳。吸入后要进行拍背，帮助患者排痰，同时观察痰的性状、颜色和量的变化，以指导治疗，协助患者漱口，保持口腔清洁。对于痰多黏稠、无力咳出、听诊肺部有明显痰鸣者，血SPO2低于90%时，提示呼吸道内有较多分泌物阻塞，应及时气管内吸痰，排除分泌物，鼻导管吸痰，必要时纤维支气管镜吸痰。呼衰、呼吸窘迫综合征（ARDS）应及时气管插管或气管切开抽痰。

4.7 术后疼痛的护理 术后疼痛对肺癌手术患者危害很大，由于手术伤口疼痛明显，患者恐惧疼痛而不敢深呼吸，造成肺不张，结果使肺活量和功能残气量分别降到术前的35%～55%。疼痛也使患者不敢咳嗽，使痰液淤积在肺内，引起肺炎。术中置止痛泵有利于术后止痛，效果不佳者，可肌注止痛药，以利患者咳嗽，但不宜使用吗啡。

4.8 胸腔闭式引流护理 定时观察胸腔引流是否通畅，每1～2 h挤压引流管一次，以防阻塞。术后早期，特别注意观察引流量，一般开胸手术后24 h，胸腔引流量300～500 ml左右，若见有大量血性液体，每小时超过100 ml左右，持续2～3 h，提示有胸膜腔内活动性出血，应及时报告医师，需再次开胸，消除胸内积血，查清出血部位，予以充分止血。如引流量大，每日1500～2000 ml左右，色较淡，应想到胸导管损伤引起的乳糜胸。胸腔引流管的长度50～75 cm，以利于患者活动。注意避免引流管折叠、扭曲，观察液平面是否随呼吸上下波动，正常水柱上下波动约2～6 cm。胸管与水封瓶之间引流系统，均应完全密封，固定牢固，勿漏气，水封瓶塑料管应置于液平面下2～3 cm保持直立位。水封瓶不可高于胸部，在患者胸部水平下60～100 cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔，每日更换胸腔引流瓶，预防逆行感染，准确地记录胸液量和质的变化。当患者翻身时，注意保护引流管避免牵拉、受压或外脱。除注意有无胸腔内出血，还要注意气胸、患者有无刺激性咳嗽、痰中有无血丝等症状，早期发现气胸、肺不张、感染或支气管胸膜瘘等并发症的发生。全肺切除的患者如带有胸腔闭式引流，应予以钳闭，护士应注意观察有无皮下气肿或气管向健侧移位等情况，开放排液时，禁止患者在此时咳嗽，以免造成纵隔摆动。

4.9 术后输液护理 肺叶切除术后严格限制输入液体的速度和总量。肺组织大面积切除术后，残肺内动脉压力升高，液体易渗到肺泡内，形成肺水肿，输液速度控制在40滴/min，以免发生肺水肿和心力衰竭。

全肺切除术后，肺血管床容量急剧减少，心脏后负荷增加，若输液过多过快，易诱发左心衰竭，因此，护理上限制输液的总量和速度非常重要，24 h输液量不超过1500～2000 ml，滴速以20～30滴/min为宜，不超过40滴/min，并须限制氯化钠的用量，观察有无进行性呼吸困难、烦躁、咳粉红色泡沫痰等肺水肿发生。

4.10 术后肢体功能康复训练，适时早期活动可促进呼吸运动，防止肺不张和术侧肩关节僵硬及手臂挛缩。手术患者大多数在下肢大隐静脉留置针输液，术后1 d最好更换健侧上肢手背输液，以防止下肢静脉炎及下肢静脉血栓形成。

参 考 文 献

［1］ 张效公.胸外科主治医生300问.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1998:9.

［2］ 李梦樱.外科护理学.北京:人民卫生出版社,2002:7.

［3］ 许文.手术后低体温的原因分析及护理.护士进修杂志,2000,15（6）:406.