以临床实践为基础的教学方法在心律失常教学中的应用

[摘要]心律失常是临床教学难点，笔者在从事医学本科生和七年制学生诊断学教学、低年资住院医生和硕士研究生培训中，在授课过程中积累了一些的体会，总结了“以临床实践为基础的教学方法”，在教学应用取得了满意临床教学效果。

[关键词]心律失常；教学

心律失常是临床教学难点，不仅是医学本科生诊断学教学的重要内容，也是医学继续教学和临床医生自我提高的基本要素。由于心律失常的理论深奥，内容抽象，教和学的过程均有一定的难度。笔者在从事医学本科生和七年制学生诊断学教学、低年资住院医生和硕士研究生培训中，经常地涉及到有关心律失常的内容，在授课过程中积累了一些的体会，总结了“以临床实践为基础的教学方法”，在教学应用取得了满意临床教学效果。现总结如下。

一、以临床实践为基础的教学方法

传统的教学方法是先在课堂学习书本上的理论性知识，然后去病房实践。这种教学模式往往造成学生们对前面理论尚未完全理解的情况下，又需要学习下一个相关连的新内容，进入理论的死胡同。我们改变这种传统的模式，改为先看图，在返回头来看书，即先实践，再到理论，然后再实践，符合马克思主义实践――理论――实践的原则。具体方法是：每天下午由同学和进修医师对所管的病例心电图进行初步讨论，选出疑难或值得进步讨论的病例，有不懂的心电图晚上查阅相关文献进行分析。第二天查房，由主治医师对前一天的典型和疑难的病例进行重点讨论，首先由同学分析心电图特点，结合临床做出诊断，并回答老师提出的问题，然后由老师归纳诊断要点和需要鉴别的问题，对疑难问题加以重点讲释，并将典型病例心电图图片设计为多媒体，加入动画、音频、视频，使学生容易理解和记忆。

二、以心脏解剖为基础，以波形特点为线索

在诊断学教材或其他相关的专著中，心律失常学的介绍基本遵循了一套传统的方法。从细胞电生理的基础知识介绍心电图的产生原理，到心电向量的合成，再到向量的二次投影产生心电图；从临床心电图检查中导联的连接方法，到额面六轴系统，再到正常心电图的波形特点以及正常值；以不同心血管疾病为线索，分门别类地介绍疾病状态下心电图的异常表现与诊断条件。笔者在讲课过程中，针对学生已经有一定的解剖学与生理学知识，对心脏电活动有初步认识的特点，直接引入几个基本的概念：1、心脏是一个有电活动的器官；2、心脏的生物电与普通的电活动一样，具有方向性；3、在不同的身体部位，因与心脏的距离和角度不同，所记录到的心脏电活动的大小与方向均有差异。在这三个基本概念的基础上，暂时不对心电图具体的形成原理和心电图导联的具体连接方法进行介绍，直接将心电图额面六轴系统和胸导联系统与心脏解剖结构联系起来，建立相应的示意图。在此基础上，按下述思路讲授：①以心电图的波形特点为线索，同步介绍正常心电图的概念与相应的异常心电图表现；②以心电图的导联分组为基础，进行心脏病变的定位。同步介绍相互关联的正常心电图特点和异常表现，让学生在比较中学习，起到了融会贯通的作用。而利用心电图导联体系与心脏解剖相结合，使导联方向与心脏解剖结构之间的关系更为直观。

三、以传导系统为基础，以梯形图解为工具

Thomas Lewis创建了梯形图用于心律失常的分析，其中以不同层次的线条表示心脏的激动起源和传导方向，以线条的水平距离表示时间量的变化，其最大优点就是将时序概念线条化，用二维平面图简单明了地表达了复杂的四维时空概念。心电图工作者多采用梯形图来解析复杂的心律失常，但因篇幅的关系，一般的心电图学教材均未作介绍。笔者在讲授心律失常的心电图内容时，习惯先给学生建立一个心脏传导体系和梯形图相结合的示意图，在此基础上介绍正常心脏节律的形成过程，进一步分析各种心律失常的心电图表现，效果甚佳。在心脏传导体系和梯形图相结合的基础上讲授心律失常心电图的主要优点有以下几个方面：①图解心脏节律和传导层次，强化学生的基本概念。②定位心脏激动异常的起源或传导，易化学习中的难点。由于心脏电活动起源或传导的异常，往往会导致一些特殊的电生理现象，如代偿问隙、文氏现象等，这是初学者学习的难点，应用梯形图明确的层次概念进行讲解，学生容易理解。③扩充心电活动的信息空间，实化抽象的心电现象。笔者应用梯形图这个传统的工具，在讲授心电图，特别是讲授心律失常的相关内容中起到了很好的效果，也因此体会到，在充分应用现代化技术的同时，发挥传统方法的作用也是十分重要。

综上，“以临床实践为基础的教学方法”有助调动同学主动学习的积极性，提高解决临床实际问题的能力。在提高教学质量的同时促进了医疗、科研和学科的发展，在临床教学中有进一步探索和应用前景。