蛛网膜阻滞麻醉后非典型头痛的临床分析

【摘要】 目的 探讨蛛网膜阻滞麻醉后非典型头痛临床表现及其可能原因。方法 2009年11月至2010年5月,使用一次性麻醉包共行蛛网膜阻滞麻醉300余例。结果 间断出现了6例蛛网膜阻滞麻醉后非典型头痛。结论 蛛网膜阻滞麻醉后非典型头痛的原因可能是环氧乙烷残留所致,目前尚缺乏技术依据。

【关键词】头痛;蛛网膜阻滞麻醉;环氧乙烷

Theclinical situation and possible cause of untypical headache after lumbar anesthesia

BAI Hong,CAO Yong-jun.Department of Anesthesiology,People’s Hospital,Wuhai016000,Neimenggu,China

【Abstract】 Objective The aim of this study was to evaluate theclinical situation and possible cause of untypical headache.Methods From november 2009 to May 2010,300 patiends were anesthetized with lumbar anesthesia by using one time pack.Results 6 patients appeared untypical headache after lumbar anesthesia.Conclusion That ekibon remained may lead to untypical headache after lumbar anesthesia,but now it is not based on technique.

【Key words】

Headache; Lumbar anesthesia; Ekibon

头痛是蛛网膜阻滞麻醉术后的常见并发症,其发生率为0.82%~2.3%。蛛网膜阻滞麻醉后头痛的典型症状表现为:多于麻醉后1~3 d发生,常于术后第1次抬头或离床活动后出现,疼痛多位于枕部或顶部,受影响,抬头或坐起时加重,平卧减轻或消失。目前典型表现及诊疗已积累了大量的临床经验,但蛛网膜阻滞麻醉后非典型头痛的病例却未见报道。

1 病例选择

选择我院2009年11月至2010年5月因手术行蛛网膜阻滞麻醉的患者300例,男123例,女177例;年龄19~65岁,平均32岁;剖宫产76例,妇科手术82例,骨科各种手术142例患者。

2 材料与方法

2.1 材料 国产某品牌一次性使用蛛网膜阻滞麻醉包

2.2 方法 启用经环氧乙烷灭菌的一次性麻醉包,常规经L2~3或L3~4行腰穿,脑脊液流出顺利后给予0.5%布比卡因10~15 mg,常规术后随访,特殊情况随时记录。

3 结果

共出现了6例非典型术后头痛患者,具体表现为:术后2~6 h内开始出现发热伴平卧位剧烈头痛,体温最高达38.5℃,其中一例患者同时出现谵妄、行为异常,病理征阳性,经综合治疗(包括镇静、降温、止痛等)后,次日头痛症状消失,意识及生命体征正常,病理反射消失。

4 讨论

蛛网膜阻滞麻醉后头痛的发生主要是脑脊液经穿刺孔不断漏出所致。当脑脊液丢失量大于生成量时,脑脊液量减少,压力降低,颅内压下降,引起颅内血管扩张,继而引起血管性头痛。 具资料报道,术后头痛的发生与穿刺针的粗细成正比,腰穿针愈粗,脑脊液流失量愈多,则头痛发生率愈高。此外,与穿刺针针尖形状也有关,“笔尖式”腰穿针尖端圆钝,腰穿时呈分离样穿破硬脊膜,破口为圆点状。普通腰穿针针口呈斜面,切割样穿破硬脊膜,破口为椭圆形。一般来说,笔尖式穿刺针分离硬脊膜纤维,术后脑脊液流出少,头痛的发生率低。斜面式穿刺针切割硬脊膜纤维,术后头痛发生率较高。

其次蛛网膜阻滞麻醉后头痛的发生还与蛛网膜阻滞麻醉后脑膜炎相关。蛛网膜阻滞麻醉后后脑膜炎分细菌性和无菌性,发生率极低,预后良好。细菌的来源可以通过血液,也可通过消毒不彻底的皮肤进人蛛网膜下腔;无菌性脑膜炎的发生主要是由于消毒液、金属屑等随穿刺针进人蛛网膜下腔所致。一般于麻醉后24 h出现症状,伴有中度发热、头痛、颈项强直、畏光等。对于难以解释的蛛网膜阻滞麻醉后头痛,应及时进行脑膜炎相关诊断治疗。

虽然椎管内麻醉穿刺的设备与技术有了许多进展,但是PDPH(刺破硬膜后头痛)依然是一个棘手的问题,许多患者头痛程度较轻、持续时间较短,没有造成明显后果,偶尔严重的PDPH使一小部分患者不能起床,延长住院时间,甚至成为烦恼和昂贵医疗纠纷的罪魁祸首,所以,积极预防及正确处理尤为重要。蛛网膜阻滞麻醉后头痛常用的预防及处理方法有:①麻醉操作时患者取自然侧卧位,防止过度曲背。与患者沟通,做好必要解释,消除患者顾虑,避免暗示头痛可能性,这样可使术后头痛发生率降至0.49%;②选择“笔尖样”穿刺针穿刺;③选择细穿刺针。蔡英蔚等[3]认为采用25、26、27G腰穿针进行脊髓麻醉最为适宜;④要求操作者具备娴熟的穿刺技能,动作要轻、准,避免硬膜外穿刺针刺破硬脊膜后增加术后头痛的发生率;⑤以往要求患者术后去枕平卧6 h。但近期研究分析显示,平卧位不能明显降低硬脊膜穿刺后头痛的发生率,对其严重程度也无明显差异[5];⑥选用腰硬联合麻醉,腰穿针经硬膜外穿刺针进入,不再与皮肤接触,避免了将异物带入蛛网膜下腔可能引起的无菌性炎症,也是降低头痛发生率的措施之一;⑦遵守无菌操作原则,严格掌握适应证和禁忌证可以降低脑膜炎的发病率;⑧选择品质可靠的一次性麻醉包;⑨以预防为目的在硬膜外腔填充生理盐水是一种效果满意,无并发症,操作简单,经济安全的方法,适于基层医院在临床麻醉中推广使用。

我院在2009年10月前,一直使用高温高压物理灭菌的麻醉包,蛛网膜阻滞麻醉后头痛症状典型,预后良好。自2009年11月启用国产某品牌经环氧乙烷灭菌的麻醉包行蛛网膜阻滞麻醉300余例以来,先后出现的6例非典型头痛症状,考虑为椎管内麻醉后无菌性炎症。除外其他不变因素外,麻醉包的灭菌方式是一个主要的变化因素,无菌性炎症的发生可能与麻醉包中环氧乙烷残留物有关。后来换用同一厂家不同批号的麻醉包行蛛网膜阻滞麻醉近200例,未再次出现相类似现象。

蛛网膜阻滞麻醉后非典型头痛是否由于环氧乙烷残留物所致目前尚缺乏技术依据,有待于进一步探讨,但作为临床麻醉医生应对此现象加以警惕,工作中重视环氧乙烷致无菌性脑膜炎的发生。同时呼吁行业尽快出台临床较易掌握的检测环氧乙烷残留物的方法,并加强监管,以避免医源性因素对患者造成的潜在危害。

参考文献

[1] 庄心良,曾因明,陈仁銮,主编.现代麻醉学.人民卫生出版社,2003:1094.

[2] 孙大金,杭燕南.实用临床麻醉学.中国医药科技出版社,2001:853.

[3] 蔡英蔚,蔡铁良.脊麻后头痛的预防与治疗.临床军医杂志,2005,33:495.

[4] 唐昱英,林雪梅,黄蔚.产妇硬脊膜穿刺后头痛的循证防治.中国循证医学杂志,2007,7:226-229.

[5] 顾正峰,胡毅平,王桂龙.腰-硬联合麻醉后平卧不去枕的临床观察.临床麻醉学杂志,2005,21(3):209.