老年急性胆囊炎诊断与非手术治疗

关键词 老年 胆囊炎 非手术治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.009

老年人急性胆囊炎手术疗法仍是目前的首选方法。急性胆囊炎的典型表现是进食油腻食物后,右上腹强烈绞痛,阵发性加重,常伴有右肩背部痛、恶心、呕吐、发热寒战等等,严重时还有全身黄疸。检查时右上腹部有压痛,常可以摸到肿大的胆囊。查血常规发现血液中白细胞明显升高,行胆囊超声检查常会发现胆囊增大、壁增厚、胆囊内结石。病情较轻的急性胆囊炎主要进行保守治疗,主要包括禁食、输液、抗生素等等。病情危重或出现其他并发症时则宜手术治疗。一般的手术方法是直接切除胆囊,但病情危重,患者体质不能耐受复杂手术时也可暂时不切除胆囊,而行胆囊造口术,防止胆囊坏死穿孔,待到患者情况好转后再次手术切除胆囊。由于老年患者的临床及病理特点,手术死亡率和手术并发症的发病率高于非老年患者。因此,对老年急性胆囊炎胆石症采用手术治疗方法或者非手术方法尚有争议[1]。但因老年患者心肺肾等重要脏器功能不全不能耐受手术或拒绝手术的,非手术治疗如解痉镇痛、消炎利胆、溶石等方法也能达到缓解症状、治愈疾病的目的。

诊 断

急性非结石性胆囊炎:此病呈爆发性经过,早期诊断是提高疗效的主要前提。本症临床表现不典型,早期诊断较为困难。老年人机体反应能力差,早期仅表现为不明原因的发热,部分患者可有黄疽,WBC升高不明显,实验室检查无特异性。本症进展迅速,病情加重时患者缺乏相应表现,临床症状明显时胆囊已化脓、坏死或穿孔。提高对本病的认识和警惕性,是提高早期诊断率的关键。对于年龄>60岁,尤其是有动脉粥样硬化及糖尿病等内科疾病的老年人,出现右上腹胀痛、黄疸,甚至不明原因的发热时,应行B超检查;而严重创伤、手术、畏寒、发热、黄疸等症状,既往无胆道病史的老年患者,应考虑本病可能,行进一步检查,B超检查是诊断老年急性非结石性胆囊炎最有效和实用的方法,无创且简单。超声对急性非结石性胆囊炎的显示率和诊断符合率可达到100%[2]。诊断标准为:①胆囊增大,壁厚超过3.5mm;②胆囊无结石;③胆囊周围积液;④超声莫菲氏征阳性。

急性结石性胆囊炎:由于老年患者特殊的生理特点,临床诊断须注意以下几点:①临床表现不典型:老年患者机体反应差,对疼痛刺激及应激反应迟钝,缺乏如白细胞、体温的升高及典型的胆绞痛等典型的临床表现。另外,老年患者腹部肌肉松弛、萎缩,肌紧张及反跳痛等腹部体征不如年轻人明显,导致临床表现和病理变化不相符,即病理变化虽重而全身和局部表现较轻,临床上容易误诊或对病情的严重程度估计不足而延误治疗。②病情演变快且重:由于结石性胆囊炎的病程较长,且老年人全身各重要脏器的功能储备及代偿能力降低,自身抗感染能力差,老年患者多有全身动脉硬化,而胆囊动脉又为终末动脉,在炎症状态下容易发生栓塞,引起胆囊缺血坏死,加之部分患者合并胆囊颈部结石嵌顿,嵌顿的结石压迫回流更加重了胆囊水肿缺血,使得病情进展很快,在短时间内即发生积脓、坏疽及穿孔。③合并疾病多:由于老年患者可出现几种疾病并存,病情较复杂,增加了诊治的复杂性及难度,容易掩盖主要症状而导致误诊。

非手术治疗

手术疗法仍是目前本病的首选疗法,但由于老年人特殊生理特点,在症状发作期,应加强解痉镇痛、消炎利胆;而在症状缓解期,可选用溶石疗法、碎石疗法、中医疗法等。一般治疗包括禁食、半坐卧位、持续胃肠减压、全身营养支持、纠正水、电解质和酸碱平衡等治疗措施。

解痉镇痛:胆囊炎胆石症因炎症或结石引起右上腹疼痛需应用解痉镇痛药来缓解症状。通常选择抗胆碱能药(如阿托品、普鲁本辛)、阿片类镇痛药(如吗啡、度冷丁等)。

消炎利胆:胆囊炎的细菌以G-细菌如大肠杆菌、粪肠球菌等多见,近年来,脆弱拟杆菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌感染明显上升,常存在混合感染,故以头孢类和氨基糖苷类和甲硝唑为首选。利胆药可促进肝胆汁分泌和胆囊、胆管排出胆汁,使炎症渗出物排出,达到胆道机械冲洗作用。可选用去氢胆酸片、胆酸钠片或者胰高血糖素等。

溶石治疗:溶石疗法在胆囊炎胆石症治疗中有重要的地位。常应用的药物有鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸。它的溶石机制是增大胆汁酸池,提高胆汁中胆汁酸的浓度,抑制胆固醇的合成及排泄;通过抑制合成胆固醇所需的限速酶HMG-CoA还原酶,减少内源性胆固醇的合成;抑制肝细胞排泄胆固醇,胆汁中胆固醇含量下降。疗程长短可以根据结石大小而定,若结石直径1cm者需要服药2年甚至更长时间。若溶石治疗半年以上胆汁生化及影像检查无改善者可考虑停止服药。

中药治疗:祖国医学认为急性胆囊炎是肝气郁结、脾失健运及湿热蕴结所致。故以舒肝理气、清热燥湿和通理攻下为治疗法则,并辨证施治。处方:柴胡、黄芩、枳壳、木香、郁金、元胡、杭芍、大黄(后下)、金钱草。热重者加黄连、银花、地丁:湿重者加川楝子、索罗子;恶呕者加半夏、竹茹。按病情轻重缓急、体质强弱及辨证分型给药,急症者每日2剂,4次分服。一般每日1剂,2次分服。中成药如胆益宁、排石冲剂、清肝利胆片、胆石通胶囊、金胆片和胆舒胶囊等对症状的缓解有一定疗效,但溶石疗效的报道差异较大,尚待深入研究。

老年急性胆囊的非手术治疗,不仅减少了手术创伤带来的危险性和并发症,更重要的是保持了患者的胆囊功能和机体的完整性。当然,急性胆囊炎的非手术治疗也存在许多不足,主要有对病情严重、病情变化快的病例,如不严密观察,往往错过最佳时机,造成手术不及时,而增加了手术的危险性和术中术后的并发症,因此对非手术治疗病例应该严密观察指征,及时手术,以减少术后并发症和病死率的发生。如出现如下情况应及时中转手术:①发病时间短,入院时已诊断为急性坏疽性胆囊炎而无严重和术中禁忌证。②胆囊已穿孔且形成局部脓肿或腹膜炎者。③胆囊炎严重,且伴有急性胰炎或胆管炎中毒性休克者。应积极行急诊手术。对老年急性胆囊炎的手术应力求简单、安全、有效,避免不必要的附加手术,尽快解除胆道梗阻。

参考文献

1 钱可大.老年胆囊炎胆石症的非手术治疗.实用老年医学,1997,4:148.

2 王慧芳,林庆民,韩兆凤,等.超声在老年急性非结石性胆囊炎诊断中的应用.上海医学影像杂志,2003,121(4):288-289.