低位直肠癌全系膜切除术后吻合口瘘分析

【摘要】 目的 探讨有效减少直肠癌全系膜切除(TME)术后吻合口瘘的手段及吻合口瘘的处理方法。方法 回顾分析我院2005年至2009年40例低位直肠癌行全系膜切除术的临床资料。结果 吻合口瘘3例,发生率7.5%。结论 良好的血供、加强缝合、有效盆腔引流是减少吻合口瘘的有效措施。

【关键词】

低位直肠癌;全直肠系膜切除术;吻合口瘘

吻合口瘘是直肠癌全系膜切除术后常见并发症之一。Heald于1982年首先提出全直肠系膜切除[1]。使局部复发率显著减低6%、5年生存率明显提高,保肛率增加,患者生活质量显著改善[2]。如何预防和治疗吻合口瘘是外科医生常常面临的一大问题。现结合我院2005年以来行TME手术病例的临床资料进行分析,以探讨减少低位直肠癌全直肠系膜切除术吻合口瘘的有效手段及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例,男22例,女18例,平均年龄61岁。病灶距肛缘均在5~7cm之间术前经结肠镜活检证实直肠癌。其中DukesA期14例,DukesB期21例,DukesC期5例。术后病理诊断上下切缘均未见癌细胞残留。

1.2 手术方法

手术均按TME原则进行直肠癌低位前切除。远端切除范围距肿瘤>3cm,近端距离为10~15cm。直视下解剖游离完毕后,选用国产55cm直线闭合器距肿瘤大于3cm关闭直肠远端,近端切除肿瘤后荷包缝合放入底座并收紧,经放入吻合器经闭合除肠管穿出,完成结肠与直肠端-端吻合。吻合口后方放置普通引流管一枚,经吻合口-后腹膜后方-左下腹壁穿出,放置12~14d。

2 结果

本组共发生吻合口瘘3例,发生率7.5%。发生时间7~8d者2例,13d者1例,漏出物为黄色粪便样物,患者可正常进食,为保持引流通畅1例更换了双套管引流以利冲洗,1例因炎性腹腔积液继发胸腔积液,日渐衰竭,行横结肠双腔造瘘,术后恢复正常。3例均带引流管出院,门诊随访,引流减少后逐日拔管至痊愈。

3 讨论

直肠前切除术后吻合口瘘是较严重的并发症,引起瘘的原因很多,如贫血、动脉粥样硬化、糖尿病、慢性阻塞性肺病、腹膜炎、应用皮质激素、围手术期、输血等,而较多的是与手术失误及处理不当有关,简单阐述如下。

3.1 易引起吻合口瘘的因素及预防方法

3.1.1 吻合口有张力 由于前切除需切除部分乙状结肠,乙状结肠长短各有不同,若癌肿近端切除过多,致吻和时吻合口有张力,势必影响吻合口血运致吻合口破裂,若术中发现吻合口有张力,则需解剖游离降结肠甚至结肠脾曲直至吻合口张力消失。

3.1.2 吻合口血运供应不良 由于前切除需切断肠系膜下动脉,若大肠边缘血管弓侧支循环不佳,则可能导致血供障碍、吻合口破裂。到底在什么平面结扎肠系膜下动脉是个值得讨论的问题!圣马可医院在四千多例患者研究中并未观察到在左结肠动脉起源以上结扎肠系膜下动脉带来生存率的改善,在肠系膜下动脉第一分支的远侧结扎肠系膜下动脉可以保证用于吻合的肠段的血液供应。俞德洪则认为若术中乙状结肠系膜内淋巴结肿大则在肠系膜下动脉根部结扎,结扎时先用肠钳控制肠系膜下动脉血流判断肠系膜附近小动脉有无搏动再做决定[3]。在大肠侧支血管弓健全的情况下为更大限度的清除淋巴结可以在肠系膜下动脉血管根部结扎,此时吻合口的血供只能经来自中结肠动脉的Drummond的边缘动脉供应,否则需保留左结肠动脉以保证吻合口的血供[4]。

3.1.3 吻合口癌肿残留或近端结肠充血水肿 前切除远端切除的长度不够,切缘病理成阳性,一般只有不到3%的癌肿向远端浸润超过2cm,所以要求远端切缘距癌肿下缘超过3cm,癌肿才能切净,直肠并发梗阻时结肠有充血水肿,实行断端吻合时也可影响吻合口愈合。

3.1.4 不准确的缝合 本组病例均用双吻合器吻合,吻合后切除的“炸面圈”形的肠组织需要检查是否完整,若不完整说明吻合口有缺损,应在缺损处加缝几针,若是半圆缺损应重新吻合。上海长海医院认为预防吻合口瘘最重要的是术中应充分分离和清除两侧断端和附近的脂肪组织和疏松结缔组织,因附着组织太多,不但吻合时切割困难,而且金属针不易完全折叠地缝合全层往往导致吻合失败[3]。吻合后可进一步检查,将生理盐水注入盆腔,用肠钳夹住近端肠管,向直肠内注入空气,看有无气泡逸出,还可用乙状结肠镜观察管腔是否适当,恰当的应用了这些技术而未发现吻合口漏的可不必再行缝线加强。

3.1.5 骶前凹积液 如术中操作不慎引起污染,或局部有大量渗出液聚集而引流不畅,常致吻合口浸泡于骶前凹感染的积液中,造成吻合口渗漏和开裂,所以俞德洪建议术后常规在骶前留置双腔管持续吸引[3]。在本组手术患者中引流管均经吻合口后方通过腹膜外隧道经腹壁引出,即使吻合口瘘,盆腔感染物可直接引出体外,不致全腹感染,可控性好。

3.1.6 癌肿距肛缘的距离 Herld认为直肠吻合口位置越低则发生瘘的机会越大,他报道过吻合口距肛缘7.5cm以下者67例,有13例(19.4%)发生瘘,其中距肛缘2.5cm~5cm者就有10例。Cleveland临床研究组一份报告包含了1000多例接受吻合器吻合的术后患者,2.9%的患者发生了明显的临床性瘘,7.7%的患者发生不明显的吻合口破裂,然而距7cm以上节段吻合口瘘发生率只有1%,因此建议吻合口距不足6cm的患者应采取保护措施,如用网膜包裹吻合口或加做粪便转流手术[2]。

3.1.7 肠道准备不够 Herld报道凡术前作充分准备者其术后吻合口瘘发生率为8%,未做肠道准备者为25%[2],所以在肠道准备不充分时为预防吻合口破裂需加做横结肠双腔造瘘转流粪便,待吻合口愈合后关闭造瘘口。

3.2 吻合口瘘的处理 直肠前切除术后吻合口瘘多发生于术后一周内,多见于直肠后方(由于直肠前后方血供差,后壁吻合操作较困难),若裂口小,外渗和感染不重,除有低热、局部隐痛不适或从引流管排出少量气体或粪性分泌物,可无其他特殊表现。若裂口较大,则术后一周多已形成局部脓肿,有发热和局部疼痛,大便次数增多,可有黏液脓血,若吻合口漏出液进入腹腔则很快出现腹膜炎和中毒症状,有时不能确诊时可做直肠指诊,凡指套上沾染脓血或检查后有脓自流出均提示吻合口瘘,用泛影葡胺做对比造影,可发现漏入腹腔或骶前间隙。出现白细胞增多、发热和腹膜刺激征应引起医生的注意。小的吻合口漏如果引流通畅,控制饮食维持营养,一般都能逐渐愈合,大的吻合口漏经非手术治疗无效的应考虑做横结肠双腔造口以转流粪便,保证受影响的区域引流充分,吻合口本身可放在一边,除非其完全破裂,或接近完全破裂,认为其最终都能愈合。对于有急性腹膜炎表现的吻合口漏,无疑适合再次手术,横结肠造口,冲洗腹腔,并再次放置骶前引流,一方面经灌洗,促进漏口愈合[6]。对于有些患者是否决定做粪便转流,是一个较困难的决定,因为在吻合口瘘时粪便刺激腹膜引起的腹膜刺激征状有时很轻微,不引起医生的重视,仅表现炎性腹腔积液,继发胸腔积液,而误认为不做粪便转流吻合口是可以愈合的,本组患者中有一例即为此种情况,若不做粪便转流手术,患者终会因感染衰竭死亡。

参 考 文 献

[1] HealdRJ,HusbandEM,RyallRD.Themesorectuminrectalcancersurgery-thecluetopelvicrecurrence?.BrJSurg,1982,69(10):613-616.

[2] MarvinL.Corman.结肠与直肠外科学.吕厚山,译.人民卫生出版社,2002:671-741.

[3] 黎介寿,吴孟超,黄志强.普通外科手术学,2005:486-494.

[4] Robert-M.Zollinger,Jr,RobertMzollinger,Sr.左林格外科手术图谱.周汉新,译.人民卫生出版社,2004:208.

[5] 邱辉忠,林国乐,等.双吻合器技术在直肠癌术中的应用.中国实用外科杂志,2003,23(1):47.

[6] 蓝瑚,夏穗生.外科手术失误及处理.云南科技出版社,1998:154-156.