湘西地区甲型H1N1流感危重患儿4例临床特点分析

【摘要】 目的 探讨湘西自治州少数民族地区甲型h1n1流感危重患儿临床特点及诊疗体会。方法 回顾性分析资料完整的本院儿科住院4例甲型H1N1流感危重患儿临床表现、实验室检查及影像学资料。结果 4例患儿早期无特异性表现,均为流感样症状。3例发热,1例病初体温未测,4例均咳嗽,少量痰液,病情加重可出现咳嗽加重,均有呼吸困难,无腹泻呕吐,2例3 d未排大便,伴腹胀;随着病情进展都有多脏器功能不全,其中以肺脏受累最为突出。实验室检查:白细胞计数正常、降低或升高,多有肝肾功能异常。X线胸片提示双肺均有广泛受损害,表现为大片状高密度影。结论 甲型H1N1流感危重患儿病情凶险,进展迅速,病死率高。因此,为了降低发病率,特别是降低危重症发病率,必须加强小于5岁的农村儿童甲型H1N1流感疫苗接种及防控工作,同时注重针对合并营养性缺铁性贫血儿童的早期治疗。早发现,早诊断,早期综合治疗,是降低甲型H1N1流感危重症病死率的关键。

【关键词】 甲型H1N1流感危重症;儿童;临床表现

Clinical analysis of 4 children with severe influenza A (H1N1) virus infection

SHI Ming,HE Wan-jun,ZHOU Liang,et al.

Department of paediatrics Xiang Xi people’s hospital, Jishou, Hunan,416000,China

【Abstract】 Objective To discuss the clincal features and realization of severe influenzaA (H1N1) virus infection for children in the nationnal minority in the west of Hunan province. Methods Analyzed the clinical features, laboratory examinations and imaging data of 4 children with severe influenza A (H1N1) virus infection for children. Results 4 children with severe influenza A(H1N1) virus infection did not have special symptoms and signs, just had flu-like symptoms. 3 had a fever, 1 didn’t measure temperature in the beginning of disease, 4 all had cough with a little amount phlegm. When the patients’ conditions worsen,they had bad coughs,breathing difficulities, and no diarrhea or vomitting, 2 didn’t moke stool for 3 days with abdominal distension. The patients often experience MODS, among them the lungs were prominent. In laboratory examinations,white blood cells counts normal,low or high, most of them experience abnormal function of the liver and kidney. The x-ray manifest that many parts of the lungs were damaged, the part of wide area shadow of hight density. Conclusion Severe influenza A(H1N1) virus infection in children develop at an alarming rate, the risk of death is high. Therefore, in order to reduce the incidence of the desease, especially the incidence of the severe symptoms, it is necessary that we have to enhance the work of the inoculation of vaccine influenza A(H1N1) virus, precaution and control to the country children who are less than 5 years old. In the meantime, it is also important that we must take more attentions to the early treatment for children who have nourishment and iron-deficiency anemia. Early recognization, early diagnosis and early treatment is the key to reduce the death rate of severe influenza A (H1N1) virus infection.

【Key words】 Severe influenza A (H1N1) virus infection; Children;Clinical performance

作者单位:416000湖南省湘西自治州人民医院儿科(石敏 何万军 周亮 张俊哲 梅帅虎);

吉首大学职工医院(张钰华)

甲型H1N1流感[influenza A(H1N1) virus infection]2009年3月首先在墨西哥出现,目前已蔓延全球,危重症和死亡病例增多[1]。我科自2009年11月起收治危重症患 儿4例,病情凶险,进展迅速,现将其临床表现、诊疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 4例患儿中男1例,女3例。年龄2~13岁,其中

1.2 诊断标准 依照卫生部分布发的甲型H1N1诊疗方案第3版,出现以下情况之一者为危重病例:①呼吸衰竭;②感染中毒性休克;③多脏器功能不全;④出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

1.3 检测指标及方法 取鼻咽拭子标本,冰壶保存立即送湘西自治州病控中心,采用实时逆转录核酸扩增聚合酶链反应(RT-PCR)进行甲型(H1N1)流感病毒RNA检测。试剂全由中国疫病控制中心提供,操作按试剂盒说明进行。4例患儿均为阳性,分别于病程第10天、第21天复查。

2 结果

2.1 临床表现 4例患儿起病均为流感样症状。①发热:4例均发热,病初1例体温未测,3例热峰达39℃~40℃,热程持续6～14 d;②呼吸道症状:4例均咳嗽,少量痰液,加重时均有呼吸困难;③消化系统症状:均无呕吐腹泻,2例3 d未排大便,腹胀;④泌尿系统症状:浮肿,尿少1例;⑤神经系统症状:抽搐1例,1例年长儿童诉头痛,2例出现精神萎糜,嗜睡;⑥血液系统:2例出现颜面苍黄。

起病至临床症状加重时间为1～4 d,病初发热,轻咳,精神反应尚可,加重时表现为持续高热、咳嗽加重,气促、抽搐、浮肿、尿少,可见三凹征,发绀,双肺闻及湿音,呼吸音降低,心率增快,肝脏增大。一旦出现上述症状,病情迅速恶化。出现Ⅰ型呼衰及其他多脏器功能不全。

2.2 脏器功能 4例患儿均有4个以上脏器功能受损,最多5个脏器受累。

2.2.1 呼吸系统 4例患儿均以肺脏广泛严重病变为突出表现,3例合并胸腔积液(其中1例气胸),1例出现Ⅰ型呼吸衰竭,离氧下动脉血氧分压最低48 mm Hg(1 mm Hg=0.133KPa),动脉血氧饱和度60%左右。

2.2.2 循环系统 4例患儿均有心率增加,2例出现心力衰竭,1例合并浮肿、尿少,患儿血压增高160/105 mm Hg。

2.2.3 血液系统 3例贫血,其中1例为极重度溶血性贫血,溶血危象,2例中度营养性缺铁性贫血,其中3例血小板减少,2例骨穿提示,缺铁性贫血,2例骨髓象显示有感染存在,1例骨穿示:溶血性贫血并缺铁性改变,并感染存在。

2.2.4 消化系统 1例合并中毒性肠麻痹,1例腹水少量,4例均有不同程度肝功能受损,表现为肝酶增高,1例胆红素轻度增高。

2.2.5 泌尿系统 1例合并急性链球菌感染后肾小球肾炎,表现为浮肿、尿少、高血压及严重循环充血,2例均有不同程度肾功能受损,表现为肌酣、尿素氮增高,血 -微球蛋白增高。

2.2.6 神经系统 3例神志清楚,但精神反应差,1例抽搐,浅度昏迷继续2 d。

2.3 实验室检测结果

2.3.1 血常规 白细胞计数正常2例,白细胞计数降低1例(2.2×10.9/L),白细胞计数明显增高1例(60.3×10.9/L);中性粒细胞均增高为0.68～0.81,血红蛋白3例降低,(82～14 g/L),红细胞平均体积下降2例,血小板减少者3例,最低达44×10.9/L。

2.3.2 酶学指标 2例丙氨酸转氨酶(ALT)异常,最高528 u/L,2例天冬氨酸转移酶(AST),血清肌酸激酶(CK)、血清肌酸激酶同工酶(CKMB)增高,最高分别为2100u/L、215u/L、104u/L,4例乳酸脱氢酶(LDH)增高, 羟丁酸脱氢酶(HBDL)增高,最高分别为799u/L、766u/L。

2.3.3 肾功能指标 2例出现肾功能受损,最高肌酐(Cr)204umol/L,尿素(12.8 mmol/L),血 -微球蛋白10.18 mg/L。

2.3.4 合并感染证据 4例均作血培养,1例为链球菌属,3例耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌,1例胸水培养为肺炎链球菌,4例痰培养阴性,4例C反应蛋白(CRP)均增高(33.13～57.96 mg/L),2例血沉增快,最高56 mm/H,4例均作PPD试验为阴性,肺炎支原体抗体阴性。

2.3.5 1例患儿抗O 181 Iu/ml增高,补体C3

2.4 X线胸片 4例患儿双肺均有广泛受损害,表现为大片状高密度影,3例合并胸腔积液,从发病至出现病变时间3～5 d,进展快。

2.5 B超 4例心脏B超未见异常,2例肝脏增大,实质回声偏强,1例双肾实质回声偏强,腹腔少量积液。

2.6 1例脑脊液结果 常规微红,微浑,无薄膜,潘迪氏弱阳性,五管糖>50%mg,细胞数10500个/mm.3,白细胞42个/mm.3,生化正常,墨汁染色阴性,脑脊液培养无菌生长。

2.7 机械通气参数 1例患儿行无创持续气道正压(CPAP)通气,呼气末正压(PEEP)5～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),吸入氧浓度60%。

2.8 其他治疗 4例患儿均给予磷酸奥司他韦并联合两联抗生素治疗,小剂量激素(甲泼尼龙2-4 mg/(kg•d)),静滴丙种球蛋白1 g/(kg•d)2 d,1例溶血危象患儿分别输入洗涤红细胞0.5u共6次,口服铁制剂,辅以改善肺微循环药物。

2.9 转归 4例患儿咽拭子H1N1核酸均转阴,转阴时间最早为起病的12 d,最长为起病的18 d。4例均治愈,复查胸部X光照:2例炎症基本吸收,未遗留肺间质改变,1例左侧胸腔包裹性积液,1例右侧胸膜增厚,病情好转,恢复良好出院。

3 讨论

甲型H1N1流感是一种由变异后的新型甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道传染病,可通过飞沫、气溶胶、直接接触或间接接触传播,人群普遍易感,主要表现为流感样症状,多数患者病情较轻,但少数病例病情严重,进展迅速,病死率高。因此,早期识别危重症病例并及时治疗是降低病死率的关键[2]。

湘西自治州为土家族、苗族、白族、汉族聚集地,经济及医药卫生条件相对落后,我们报道的4例危重患儿,均来自偏远农村,年龄

我科收治的4例危重患儿中,持续高热6 d以上,病情加重在病程第2~4天,表现为呼吸困难,紫绀,肺部闻及湿音,呼吸音降低,伴有心率增加,肝脏增大、浮肿、尿少、抽搐,溶血危象等。X线胸片见双肺广泛病变,合并胸腔积液。

积极综合治疗:(1)对普通给氧不能改善的低氧血症患儿,尽早予无创机械通气,密切监测血气分析及临床表现,雾化吸入复方异丙托溴胺加氨溴索溶液,定期吸痰,保持呼吸道通畅;(2)早期足量使用磷酸奥司他韦75 mg/(kg•d),分两次服用);(3)合并细菌感染,美国报告36例死于H1N1危重病患儿中10例合并细菌感染,以革兰阳性球菌为主[3]。我科收治的4例患儿,血培养3例为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌,1例为链球菌属,1例因左侧脓气胸,胸腔穿刺抽出少量脓性胸水,培养为肺炎链球菌,均为球菌,与美国报道相符。炎症因子CRP、ESR、外周血中性粒细胞均增高,均支持合并细菌感染,积极选用二联有效抗生素。(4)防治心衰,对气促、双肺湿音增多,心率明显增快,肝脏肿大、浮肿、尿少患儿,予强心利尿,扩血管治疗。(5)纠正贫血,3例有缺铁性贫血,予补充铁制剂,1例因严重感染导致微溶血患儿,分次输入洗涤红细胞。(6)免疫治疗:4例患儿均予静脉滴注丙种球蛋白,小剂量激素3~5 d。

甲型H1N1流感危重患儿病情凶险,进展迅速,病死率高。因此,为了降低湘西州少数民族地区儿童发病率,特别是降低危重症发病率,必须加强小于5岁的农村儿童甲型H1N1流感疫苗接种及防控工作,同时注重针对合并营养性缺铁性贫血儿童的早期治疗。早发现,早诊断,早期综合治疗,是降低甲型H1N1流感危重症病死率的关键。

参 考 文 献

[1] CDC. Suiveillance fa Rediatvic deths associated with 2009 pandemic influenza A (H1N1) viras infenction-united States. April-August 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2009,59(34):941-947.

[2] 曲东,任晓旭,王菲.甲型H1N1流感危重患儿5例临床特点分析,中国实用儿科杂志,2009,24(12):923-925.

[3] CDC.Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1)-United States,May-August 2009.MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2009,58(38):1071-1074.