子宫切口妊娠误诊为宫内妊娠致再次手术1例分析

病历简介

患者，女，30岁。孕3产1，剖宫产1次，本次因停经48天剖宫探查+吸宫术后1个月阴道大量流血5小时，于2010年3月8日急诊再次入院。该患者既往月经规律，4～5/27—28天，末次月经2009年12月20日，停经后自测尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）（+），2010年1月24日开始少量阴道流血。于2010年2月1日我院B超示宫腔下段剖宫产切口处可见2.2cm×1.2cm×1.2cm孕囊回声，于2010年2月4日以“停经48天，阴道流血10天，量多5小时”第1次入院。当日复查B超：宫腔下段剖宫产切口处可见2.2cm×1.7cm×1.7cm孕囊回声，内见胚芽及原始心管搏动，于当日经腹拟行子宫切口妊娠剜除术，但开腹探查见子宫增大如鸭蛋大小，质软，子宫下段前壁局部无膨大，无隆起，无紫蓝着色，质地不软，术者认为术前B超诊断有误，遂关腹后在手术室申请B超监测下吸宫，操作医生觉绒毛位于宫腔内，顺利吸出绒毛10g，故术中诊断为宫内妊娠。

术后4天查血HCG 51.434IU/L（正常值≤5IU/L），术后常规出院，未嘱动态监测B超及血HCG。患者术后一直少量阴道流血，于2010年3月8日突然阴道流血较多持续5小时，含血块，再次急诊入院。

入院查体 P 78次/分，BP 120/75mmHg，精神可，心肺正常，腹平软。内诊：阴道畅，有凝血块，宫颈光滑，无着色，可见血液自宫口外流，子宫稍增大，子宫压痛明显，双附件区未扪及异常。

辅助检查 急诊B超：子宫切面形态失常，子宫前壁下段切口处可见4.0cm×4.6cm×3.5cm混合性回声团，内回声杂乱不均。彩色多谱勒血流图：内见较丰富的血流信号，并测得脐动脉血流阻力指数0.61，急查血HCG 25.466IU/L。

入院诊断 子宫切口妊娠绒毛种植待查；绒毛膜癌待查。

治疗经过 经讨论后考虑为子宫切口妊娠绒毛种植，并于入院当天行子宫动脉栓塞术，于3月11日再次开腹行子宫切口妊娠绒毛种植病灶剜除并子宫修补术，术中探查见子宫较正常稍大，子宫下段前壁明显凸起-4.5cm×4.5cm包块，紫蓝着色，切开见为暗红凝血块样组织，清除干净并修剪周围子宫肌层，局部注射甲氨蝶呤50mg。

术后病检 子宫切口异位妊娠。

预后 术后6天血HCG 12.351 IU/L，术后7天B超：子宫声像图未见异常，术后1个月回访血HCG降至正常。

最后诊断 子宫切口妊娠。

子宫切口妊娠

子宫切口妊娠的诊治要点全称为子宫下段剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠，是指胚胎附着于剖宫产术后子宫切口瘢痕的微小缝隙处，是一种少见的异位妊娠，极具危险性。有专家认为，其发生是因为切口有微空隙存在，允许孕囊种植于其内，而微空隙的形成与刮宫、剖宫产。子宫腺肌症有关，尤其是剖宫产，由于在剖宫产中损伤了子宫内膜基底层，从而促进了孕囊渗入和子宫肌层内生长。

早期临床表现缺乏特异性笔者所在医院已收治10例子宫切口妊娠患者，通过对该10例患者的诊治及回顾性分析及所查阅医学资料，体会到子宫切口妊娠早期临床表现缺乏特异性，可表现为停经后无痛性阴道流血，停经后阴道流血伴下腹隐痛，或仅有停经史，通过妇检仅有少数病例可被扪及子宫下段膨大变软，而不像宫颈妊娠，通过妇检即可得到宫颈桶状增粗、紫蓝着色等较典型的体征。

阴道彩超诊断子宫切口妊娠具有优势 由于本病早期缺乏特异性临床表现，影像学检查在明确孕囊与宫腔及剖宫产切口的关系上发挥了重大作用，包括阴道彩超、三维B超、MRI。其中，阴道彩超以其简便、直观、准确的优势成为子宫切口妊娠诊断中最常用的技术。

禁止盲目吸刮由于子宫峡部本身缺乏子宫肌层，收缩力差，而子宫切口瘢痕处妊娠绒毛深入肌层，一旦盲目吸刮，血管开放，瘢痕又缺乏弹性收缩力更差，可引起致命的大出血，导致子宫切除，所以一旦诊断为子宫切口妊娠，禁止盲目吸刮，应采取有效措施降低出血风险前提下清除妊娠组织。

应根据病情灵活选择清除妊娠组织

方式 笔者认为，采用何种方法治疗应根据病情灵活选择，加强与B超医生沟通，根据子宫切口妊娠生长方式、子宫切口妊娠种植处子宫肌层的厚薄及病灶大小、血HCG综合考虑。

如子宫切口妊娠向官腔方向生长，种植处子宫肌层较厚，可行子宫动脉栓塞后药物杀胚，滋养细胞活性基本丧失、局部血供已不丰富时行吸刮术；如子宫切口妊娠深入肌层，病灶明显凸向膀胱，肌层菲薄，则可在控制子宫动脉血流后行子宫病灶剜除术。

经验教训

虽然随着剖宫产率增高，子宫切口妊娠这一极具危险性的异位妊娠发生率随之增高，但仍有许多临床医生对本病认识不足，从而误诊误治，本例中由于临床医生未能认识到子宫切口妊娠早期临床表现缺乏特异性及阴道彩超在子宫切口妊娠中的诊断价值，故根据术中所见，子宫下段不膨大、无隆起、无着色而子宫体部增大变软B超所作的子宫切口妊娠诊断，虽侥幸在B超检测下吸刮出绒毛未发生大出血，却无法清除已深入瘢痕中的少量绒毛，致使少量残存绒毛在日后继续生长形成局部包块，由于术中误诊为宫内早孕故未采取动态监测及杀灭残存绒毛的措施，致使患者行第2次开腹手术。

倘使我们对本病有充分的认识，与B超医生加强沟通，判断该病例为子宫切口妊娠外生型，且病灶局部肌层较厚，采用杀胚或子宫动脉栓塞控制局部血流后再行吸刮术并动态监测血HCG及B超至正常，或可避免患者2次开腹手术，当引以为戒。鉴于子宫切口妊娠系剖官产远期并发症，又极具危险性，还需妇产科同道及全社会一同努力降低剖官产率以降低此病的发生。