浅谈危重症病人的卧位管理

[摘要] 通过查阅文献及临床观察对危重患者的卧位进行探讨，通过回顾文献的方式指出仰卧位、抬高床头半卧位、侧卧位、俯卧位等不同卧位对危重病人生理的影响以及在危重症护理过程中护理人员应当注意的问题。探讨卧位的选择在危重病人护理中的重要性。

[关键词] 卧位；危重病人；护理/管理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.394 文章编号：1004-7484（2014）-03-1520-01

危重病人极易受意识状态、镇静剂、肌松剂等因素影响而长期卧床，从而导致包括肺不张、低氧血糖、肺炎、静脉血栓、压力性溃疡等在内的诸多不良后果。研究表明，针对不同的患者的病情而采取合适的卧位对预防因卧床不动而引发的并发症以及提高患者的治疗效果有着较为明显的作用[1]。本文主要通过回顾文献的方式指出仰卧位、抬高床头半卧位、侧卧位、俯卧位等不同卧位对危重病人生理的影响以及在危重症护理过程中护理人员应当注意的问题。

1 护理中常见卧位

有以下几种：水平仰卧位、半卧位、侧卧位、俯卧位，另有持续转动，因需器械辅助使用不够普遍[2]，在此不做陈述。

1.1 水平仰卧位 当变换时人体受影响最大的是呼吸系统和循环系统。平仰卧位时，重力对于循环系统的作用减少，使回心血量增加；换气血流之比，上肺野和下肺野较为平均。因此，水平仰卧位适用于循环血量不足、血管扩张致静脉回流减少的病人。水平仰卧位时，头与足动脉压相似，故颅内压将增高；由于心脏、膈肌的压迫，肺容量会减少，顺应性也减少，静脉回流增加。因此有呼吸功能障碍的病人、肥胖者均不宜采用此。

1.2 半卧位 半卧位是上半身抬高30°-45°的，同时可将枕头放于膝关节下从而使腿屈曲，或两腿原样伸展。半卧位时有助于患者食物通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，从而有效减少反流及误吸的发生。半卧位还可使膈肌下降，减少呼吸时的阻力，增加吸气时肺扩张时胸膜腔的负压，有利于肺扩张和改善肺的通气功能。胸腔负压增加也有利于静脉血流及淋巴液的回流。所以，半卧位时对循环系统、呼吸系统两方面都有好处，而且病人也会感觉舒服。半卧位是防止胃内容物反流入呼吸道及预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要措施。常用于心肺疾病患者所引起的呼吸困难、机械通气、颅内高压、腹盆腔手术后或有炎症、头面部手术后的病人。半卧位可能导致骶尾部压力性溃疡的发生危险率增高。因此，半卧位的禁忌症如下：低心脏指数、低血压、外伤性脑损害、俯卧位、医嘱规定禁忌的卧位等情况。

1.3 侧卧位 侧卧位是脸面向一侧的卧位。面向的一侧身子稍向上，上肢屈曲，下肢髋关节、膝关节稍屈曲，下肢上侧比下侧伸向前。侧卧位的优点是可防止意识不清的病人误咽呕吐物和血液。早期的证据显示侧卧位对血压的改变个体差异很大，但是对低心输出量、低体温及使用血管活性药的病人影响比较明显。危重病人应采用左侧还是右侧卧位的判断依据是病人的肺部状况及血流动力学的稳定性。研究表明：病人患单侧肺疾病时，取患侧卧位，会产生通气与血流灌注的不匹配，导致低氧血症。因为当患侧卧位时，由于重力的作用，血流会增加，但患侧肺的通气进一步受损，通气与灌注的比例进一步恶化。所以，单侧肺疾病的病人应采用健侧卧位。肺脓肿及肺出血宜采用患侧卧位，可防止引流物堵塞健侧肺。健侧卧位的禁忌症如下：肺脓肿、肺出血及间质性肺气肿。

1.4 俯卧位 不同时引起胸内压力变化的各种因素中最重要的是纵膈。俯卧位时纵膈邻近胸骨，它对背侧肺组织的压力作用消失。这时背侧胸腔压力小于仰卧位时背侧胸腔压力，胸腔内压力梯度差减少。研究发现，俯卧位时氧含量明显提高，但心输出量、有效肾血流量、肾小球滤过率均没有明显的改变。俯卧位时病人腹内压不同程度的升高，但对肾功能的影响差异没有统计学意义。俯卧位通气不仅适用于ARDS病人，也可用于各种原因引起的急性肺损伤病人。目前认为，俯卧位通气应在ARDS的早期进行。俯卧位通气能有效改善大部分ARDS/ALI病人的氧合状况，减少肺损伤的发生，但有关实施的最佳时机、频率、持续时间尚不清楚。采取俯卧位的病人要注意做好各种并发症的预防和观察记录。禁忌症为休克、急性出血、复合伤、怀孕、颅内高压、近期腹部手术、脊柱不稳定等患者。并发症为神经压迫、肌肉压伤、静脉淤血、视网膜损伤、气管插管脱落、受压部位褥疮、膈肌运动受限。

2 ICU病人护理现状

2.1 变换的频率 目前的护理标准是2h协助病人翻身一次，但具体执行情况不佳，90以上%的病人未能按照标准而得到护理，大约47%的病人平卧4-8h，23%的病人在8h内不翻身，原因有：护士不重视、担心血流动力学不稳定、缺乏足够的人员和时间都可能导致此现象发生，同时，病人的耐受力、血流动力学稳定性和疼痛同样影响定时转换，有证据显示重症病人转换时会承受较大痛苦。是否每个危急重病人都有必要2h变换1次至今仍无定论。

2.2 半卧位的执行 危重病人应采用抬高床头的半卧位，这一观点已有充分的理论依据及临床实践支持，但临床上并未广泛执行。因此有必要对ICU护士进行半卧位重要性的认知教育，提供方便、可行的测量方法。要求护士在规定的时间内进行抬高角度的测量及记录等一系列措施是执行规范的保证。

3 总 结

大量的证据表明[3]，“抬高床头”半卧位能有效地降低VAP发生率，但是也可能造成压力性溃疡。应该加强护士的培训，使他们认识到护理的重要性，并制定相关的操作规范及指引，使护理落到实处。要使病人得到更好的治疗效果，减少并发症的发生，我们必须根据病人的生理状况及科学的证据对病人进行相应护理。

参考文献

[1] Tyler ML.The respiratory effects of body positioning and immobilization.Respir Care，1984（19）：472-483.

[2] Beckett WS，Vroman NB，Nigro D，et al.Effect of prolonged bed rest on lung volume in normal individuals.J Appl Physio，1986（61）：919-925.

[3] 柳韦华，姚梅芳.护理.国外医学：护理学分册，2000，19（6）：253-256，354：1851-1858.