发热、咳嗽1个月,右上肺实变伴空洞

病历摘要

患者，男，67岁，主诉“发热、咳嗽1个月”，于2007年1月1O日入院。3个月前患者查体x线胸片大致正常。1个月前无诱因出现发热、咳嗽、咳痰及少量咯血，体温38.5℃；7天后外院查WBC10.9×109/L，中性粒细胞83.8％，ESR 45 mm/h：胸片示右上肺大片渗出影，其内可见空洞，诊断为大叶性肺炎。予头孢呋辛和克林霉素治疗4天无效，改用头孢哌酮／舒巴坦和左旋氧氟沙星抗感染治疗7天，仍为稽留高热，体温39.5℃。查痰细菌、真菌培养均阴性，多次痰抗酸染色阴性，PPD试验阴性。行胸部CT显示右肺上叶实变，其内可见空洞、支气管气相和CT血管造影征，双侧胸腔积液。外院诊断为重症社区获得性肺炎，金黄色葡萄球菌感染可能性大，不除外细支气管肺泡癌。予万古霉素和莫西沙星抗感染治疗10天无好转，并出现呼吸困难。行支气管镜检查阴性。复查胸片右上肺病变明显进展，为求进一步诊治转入我院。

近3个月纳差，体重下降1O kg。既往史：高血压病20年，脑血栓10年，3个月前因十二指肠溃疡穿孔行修补术。吸烟30年，60支／d。体格检查：体温39.1℃，心率98次/min，呼吸25次/min，血压11O/60 mmHg；急性病容，体质衰弱；耳鼻无异常；颈无抵抗，右侧胸廓轻度塌陷，右上肺叩浊音，可闻及管状呼吸音；双下肢轻度可凹性水肿。

入院诊断为肺部感染，肺结核可能性大。多次查痰抗酸染色阴性，痰细菌、真菌培养均阴性，痰找瘤细胞阴性。支原体、衣原体、军团菌抗体均阴性，结核抗体阳性。ESR 53mm/h，动脉血气分析：pH=7.505，二氧化碳分压33.3 mmHg，氧分压66.9 mmHg，吸入氧浓度21％。血浆总蛋白50.0g/L，白蛋白25g/L。行右侧胸腔穿刺，胸腔积液外观血性，比重1.029，黎氏试验阳性，细胞总数864×109/L，有核细胞数0.74×109/L；单核细胞75％，多核细胞25％。胸腔积液总蛋白34.0g/L，白蛋白21g/L，葡萄糖6.51mmol/L，LDH 347 IU/L，ADA 19U/L，癌胚抗原0.62 ng/ml，胸腔积液培养阴性，胸腔积液查结核菌、瘤细胞均阴性。

主任查房

住院医师　报告病历同上，目前病人诊断并不明确，提请主任查房，明确下一步的诊断和治疗。

呼吸科主治医师　本例患者急性发病，临床表现为高热、咳嗽、咯血，外周血WBC和中性粒细胞轻度升高，胸部影像学表现为右肺上叶实变和空洞，病变短期内明显进展，因此外院诊断为社区获得性肺炎(CAP)，细菌感染可能性大。但是正规的抗生素治疗3周无效，痰细菌培养、支原体、衣原体、军团菌抗体等均阴性，并且病变部位为上肺，是结核好发部位，应考虑特殊致病菌感染，如结核、真菌等。但是外院多次痰涂片及支气管内膜刷片找结核菌和真菌均为阴性，患者肺部病变进展明显，因此需尽快取得病原学和组织病理学诊断。

呼吸科副主任医师　再次行支气管镜检查：镜下未见异常，支气管内膜刷片可找到抗酸杆菌(++)。右肺上叶行支气管透壁肺活检(TBLB)，病理显示肺组织肉芽肿性炎，可见少量干酪性坏死，抗酸染色阳性。结合影像学表现，诊断为大叶性肺结核。

呼吸科主任医师　大叶性肺结核又叫结核性大叶性肺炎、大叶性干酪性肺炎，多发生在机体免疫力低下和体质衰弱的患者(如本例)。在受到大量结核分枝杆菌感染，或发生淋巴结支气管瘘之后，大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。绝大多数患者急性起病，中毒症状重，表现为稽留高热、咳嗽、咳痰、咯血及胸痛，一般无寒战。其中30％为病重或病危患者，常在营养不良、疲劳或精神打击的情况下迅速恶化，而发生急性进展性肺结核(APPT)，是较凶险的肺结核类型，进展迅速，常在100天内死亡。

影像科主任医师　大叶性肺结核影像学和大叶性肺炎极为相似。X线胸片表现为大片渗出性和肺实变，常在短期明显扩大并出现空洞。60％的大叶性肺结核病灶位于上肺，30％位于中下肺者均伴有在一般肺炎不常见的中等量胸腔积液。胸部CT可表现为支气管气相和CT血管造影征等肺实变征象，并可发现在主要病灶以外还有散在的小病灶，常位于结核好发部位。除大叶性肺炎之外，大叶性肺结核还需和炎症性细支气管肺泡癌(BAC)、原发性肺淋巴瘤(PPL)等疾病相鉴别。

病理科主任医师　大叶性肺结核以渗出病变为主，肺组织结构大体完整，血供丰富，这也是胸部CT图像中出现支气管气相和CT血管造影征的病理学基础。另外，可伴少量增殖性和干酪性病变。随病变进展可出现空洞和肺组织牵拉变形，反映了干酪性病变的液化坏死、排空收缩过程。

呼吸科主任医师　朱氏等对10例大叶性肺结核的32次痰检抗酸杆菌仅2例(共3次)阳性；12次支气管镜检查7例支气管刷片和肺活检同时找到抗酸杆菌和干酪样坏死。本例患者也是多次痰检阴性，第2次支气管镜检查才明确诊断。由此可见，大叶性肺结核痰涂片找抗酸杆菌阳性率并不高。对于临床可疑病例，应尽早行支气管内膜刷检和TBLB，必要时重复该项检查，以提高诊断的阳性率。

转归

予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、莫西沙星四联抗结核，并转入结核病防治所，3周后体温恢复正常。抗结核治疗共1年，电话随诊至今，肺部病变已基本吸收。