在心内科开展临床药学服务的2份病例分析

【摘要】 目的 总结临床药师参与临床治疗方案的经验。方法 参与临床实践， 对遇到的典型病例进行叙述和分析。结果与结论 临床药师通过用药分析， 有助于提高合理用药水平。

【关键词】 临床药师；心内科；病例分析；合理用药

开展临床药学服务是医院药学的发展方向， 药师融入临床协助医师制定个体化给药方案是临床药学工作的重要内容。目前， 临床药学工作在我国还处于起步阶段， 由于药师自身知识的欠缺， 日常工作中还要参与科室的其他工作， 无法有足够的时间去查阅大量的资料来满足临床需要， 所以查房水平难以提高。但是， 随着临床药师的工作深入， 在临床实践中， 通过不断的学习更新知识， 也能不断提高自身素质。作者通过总结在心内科参与的两个临床案例， 探讨河南省驻马店市中心医院临床药师在药物治疗中的作用。

1 临床案例

1. 1 病例情况 患者， 男， 38岁， 5小时前无明显诱因下出现胸痛， 位于心前区， 压榨感， 伴大汗， 无恶心、呕吐， 无昏厥， 休息后无好转， 胸痛持续存在， 急诊行冠脉造影PCI手术， 术中见：右冠中段80%狭窄， 前降支远段重度肌桥， 收缩时90%狭窄， 回旋支远段85%狭窄。右冠植入药物支架1枚， 转入心内科进一步诊治。临床诊断：1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死；2）高血压病术后查（急）心肌酶谱 肌酸激酶 3504 U/L ，肌酸激酶-MB 256 U/L ，肌钙蛋白-I（定量） 158.00 ng/mL ；术后进行水化治疗预防造影剂肾病。病情稳定后再次行冠脉造影， 于回旋支植入药物支架一枚。住院患者诉有胸闷气喘， 伴阵发胸痛， 以夜间为重， 心率过缓， 低至45次/min， 血压偏低98/60 mmHg。考虑冠状动脉痉挛所致， 加用地尔硫卓。

1. 2 用药分析 患者住院期间两次行冠脉造影， 提示心肌桥， 分别于右冠及回旋支狭窄病变处植入药物洗脱支架一枚。急诊PCI术后， 患者诉有胸闷气喘， 伴阵发胸痛， 以夜间为重， 考虑冠状动脉痉挛所致， 而且患者心率偏慢， 血压偏低， 药物的选择成为调整治疗方案的关键， 地尔硫卓的选择是否适宜， 可否选用二氢吡啶类CCB。现分析如下。

患者急诊PCI术后第九日诉胸闷气喘， 伴阵发胸痛， 以夜间为重， 考虑可能由三方面原因引起：（1）未处理的冠脉剩余病变引起心肌缺血：依据《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南（20012版）》[1]， 如无明确的禁忌症， NSTE-ACS患者应常规使用β受体阻滞剂。（2）冠脉痉挛：依据《日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南（2008版）》[2]， β受体阻滞剂有导致α受体兴奋、诱发冠脉痉挛的可能。（3）心肌桥：急诊行冠脉造影提示有重度心肌桥存在， 当β受体阻断药有禁忌或怀疑有冠状动脉痉挛时可选择非二氢吡啶类钙拮抗药。

该患者应用美托洛尔（β受体阻滞剂）5 d后， 心率降为45次/min， 为应用该药的禁忌症。NSTE-ACS指南（20012版）示， 如患者不能耐受β受体阻滞剂， 应将非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）与硝酸酯类合用。由于短效CCB易引起血压波动和交感神经激活， 因此禁用于非ST段抬高型心肌梗死。

但非二氢吡啶类CCB与二氢吡啶类CCB相比， 前者主要作用于心肌， 易引起心率降低， 后者对血管亲和力高， 对心脏收缩、传导功能的影响弱， 降压作用明显。也曾与主管医生交流沟通， 医生认为如果患者血压降低， 会引起重要脏器的血流灌注不足， 而且， 不同的患者， 对药物的耐受度也不同， 密切观察患者服用地尔硫卓后的心率变化。患者出院时已应用该药4 d， 心率维持在50～60次/min。证明选用该药物适宜。

那么可否选用长效非二氢吡啶类CCB？ 2009年发表在循环杂志一项研究论文《Differential effects of calcium-channel blockers on vascular endothelial funcfion in patients with coronary spastic angina》， 主要比较了贝尼地平、地尔硫卓及维拉帕米对冠脉痉挛患者血管内皮功能的改善的作用， 提示二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类相比可能更有效。

2010年发表在心脏病学杂志中《Comparison of the effects of long-acting nifedipine CR and diltiazem R in patients with vasospastic angina：Aomori coronary spastic angina study》， 对比了硝苯地平控释片与地尔硫卓缓释片， 研究表明， 两组应用12周后， 血压的变化没有显著性的差异， 4周内， 两组间对心率的影响没有显著的差异， 但是服用硝苯地平控释片8周后， 心率增加了（7.2±8.9）次/分， 12周以后心率回复到基准值。

对于心动过缓、血压偏低， 不能耐受地尔硫卓的冠脉痉挛患者， 可建议换用长效CCB类药物， 如硝苯地平控释片。

2 临床案例

2. 1 病例情况 患者， 男， 52岁， 以反复活动后胸闷半年， 加重2 d入院。患者反复活动后胸闷半年， 未就诊。2 d前患者劳累后再次出现胸闷， 呈压榨样， 夜间不能平卧， 端坐位休息， 伴咳嗽， 咳白色泡沫样痰， 有双下肢浮肿， 无胸痛， 无恶心呕吐， 无黑朦晕厥， 查心超示：肥厚型梗阻性心肌病：（1）左室流出道重度梗阻， （2）二尖瓣少量反流。患者有“脂肪肝”病史1年， 有磺胺类药物过敏史。有吸烟史20年， 日吸烟40支， 饮酒史20年。入院诊断：1）肥厚型梗阻性心肌病。心功能III级；2）脂肪肝。住院期间先给予患者硝酸异山梨酯静脉用药， 后改用口服制剂单硝酸异山梨酯缓释片维持治疗。

2. 1 用药分析 患者有磺胺类药物过敏史， 而许多利尿剂含有氨苯磺酰的衍生物， 与磺胺类药物结构相似， 哪些利尿剂不会与磺胺类药物发生交叉过敏反应？磺胺类药物是一类人工合成的抗菌药， 曾被广泛应用， 不良反应较多， 其中以过敏反应最常见。虽然目前磺胺类药物应用较少， 但多种药物与磺胺类药物结构相似， 可能与之存在交叉过敏反应， 如利尿剂呋塞米、氢氯噻嗪、托拉塞米、布美他尼、复方阿米洛利（含氢氯噻嗪）， 通过利尿产生降压作用的吲哒帕胺也含有磺胺类结构。螺内酯不含磺胺类结构， 但利尿作用较弱， 目前尚无其他可替药物， 只能在患者使用中密切关注， 及时发现。

流出道梗阻者应避免使用减少心脏容量负荷的药物， 以免加重左心室流出道梗阻。而心衰的常规治疗包括联合应用三大类药物， 即利尿剂、ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等， 地高辛可作为第四类联用的药物。二者在治疗中存在一定的矛盾， 在治疗中该如何取舍？

肥厚型心肌病是以心肌肥厚、心室腔变小为特征 ，以左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病态的疾病。梗阻性心肌病患者室间隔肥厚心肌在收缩时更加突向左心室流出道是造成梗阻的最主要原因。流出道梗阻者避免使用减少心脏容量负荷的药物， 以免加重左心室流出道梗阻。所以， 正性肌力药物（如地高辛）或者一些减轻心脏负荷的方法如血管扩张剂、大剂量的利尿剂可使心肌收缩更快更强而使室间隔肥厚心肌更突向流出道， 梗阻加重， 杂音增强， 应避免使用这类药物。

考虑到患者因劳累后出现胸闷， 呈压榨样， 夜间不能平卧， 端坐位休息， 伴咳嗽， 咳白色泡沫样痰， 提示有心功能不全， 而伴有严重心力衰竭的肥厚型梗阻性心肌病患者在使用β-受体阻滞剂或维拉帕米治疗的基础上可加用利尿剂， 以缓解症状。利尿剂的过量使用可能加重左室流出道的梗阻。在心力衰竭的治疗中， ACEI类药物常用于逆转左心室心肌肥厚， 但肥厚型梗阻性心肌病是由编码心肌肌小蛋白的基因突变引起， 与高血压所致心肌肥厚机制不同。此类患者常伴有舒张功能不全， 需维持相对较高的左室充盈压以获得适当的左室充盈。而ACEI类药物通过其降压作用分别使左心室充盈压减少或后负荷减低， 从而加重流出道的梗阻[3-4]。

依据《ACCF/AHA肥厚型心肌病的诊断和治疗指南（2011年版）》[5]， 肥厚型梗阻性心肌病硝酸酯类药物应避免应用， 因其可加重左室流出道的梗阻。与临床医生交流， 但主管医师坚持应用， 未说明继续给药原因， 出院时依旧给予患者口服硝酸酯类。1月后， 患者入科随访， 未诉不适。

分析该治疗方案， 硝酸酯类等扩血管药物依据指南应禁用于肥厚型梗阻性心肌病患者， 但在该患者的治疗过程中， 未出现梗阻加重的表现， 而且， 住院期间依据血管造影结果补充冠心病诊断， 硝酸酯类在冠心病的治疗中主要用于心肌缺血， 结论， 对于梗阻不严重并伴有冠心病或心力衰竭的患者， 可以考虑应用硝酸酯类药物。

作为一名临床药师， 必须要有丰富的临床医学知识和用药经验， 才能根据患者病情个体化给药。所以， 不仅要努力提高自己的专业素质， 拓宽知识面， 通过学习与实践的不断循环， 为临床医师提供有帮助的信息， 解决他们提出的实际问题， 还要有足够的热情和决心来做好药学服务工作， 这样才能得到临床的认可， 开展好临床药学服务工作。

参考文献

[1] 中华医学会心血管病学分会.非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南.中华心血管病杂志， 2012，40（5）：353-367.

[2] 戚玮琳， 范维琥.日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南简介.国际心血管病杂志， 2010，37（1）：61-63.

[3] 陶永康， 李一石， 樊朝美.肥厚型梗阻性心肌病的药物治疗进展.心血管病学杂志， 2008， 29（3）：375-377.

[4] 陶永康， 李一石， 顼志敏等.肥厚型梗阻性心肌病的不合理用药分析.中国循环杂志， 2007， 22（5）：355-357.

[5] 2011 ACCF/AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation， 2011.