子宫内膜癌腹水细胞学阳性与预后关系的研究

[摘要] 子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，为女性生殖道三大恶性肿瘤之一。近年来其发生率和死亡率均呈上升趋势，而对于其预后问题一直是大家关注的重点。关于子宫内膜癌腹水细胞学阳性与预后的关系，国内外尚存在争议。故本文针对这一争论焦点，查阅国内外文献，从子宫内膜癌腹水肿瘤细胞的诊断方法及来源，对预后的影响等方面对近年来的相关文献进行综述，重点针对腹水细胞学阳性与预后的关系进行探讨，期望为临床诊治提供借鉴。

[关键词] 子宫内膜癌；腹水细胞学；预后

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2013）05-0028-03

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，具有浸润肌层和远处扩散的潜能，并且在美国已位居妇科恶性肿瘤之首，且近年其发病率在世界范围内呈上升趋势。

虽然子宫内膜癌患者在诊断时多处于早期，但是近年来其死亡率仍呈上升趋势，而对于其预后问题一直是大家关注的重点。目前认为影响子宫内膜癌预后的因素主要包括：癌瘤生物学恶性程度及病变范围、患者全身状况及治疗方案的选择。

一直以来，腹水细胞学阳性被单独列入手术-病理分期中，认为其是影响子宫内膜癌患者预后的一个重要危险因素，并可直接影响患者的五年生存率及手术后的治疗决策等问题。但近年来，不少学者对子宫内膜癌腹水细胞学阳性的意义进行了大量临床研究，得出了不同的结论。特别是对于Ⅰ期和Ⅱ期的子宫内膜癌患者，单纯腹水细胞学阳性是否仍然影响患者的预后备受争议。虽然1989年[1]国际妇产科协会（FIGO） 明确规定若肿瘤侵犯子宫浆膜层和（或）附件和（或）腹水或腹腔细胞学阳性被定义为ⅢA期。但在2009年[2]国际妇产科联盟（FlGO）分期标准不再将单纯腹水细胞学阳性单独列入手术病理分期中，可见对其是否影响患者预后产生了质疑。

而目前关于子宫内膜癌患者腹腔细胞学阳性的临床意义及其对预后的影响，国内外仍存在争议。故本文查阅国内外文献，主要从子宫内膜癌腹水肿瘤细胞的诊断方法，来源及对预后的影响等方面对近年来的相关文献进行综述，重点针对腹水细胞学阳性是否影响子宫内膜癌患者的预后进行探讨，希望为临床诊治提供借鉴。

1 子宫内膜癌腹水细胞学诊断方法及其来源途径

一直以来腹水细胞学检查因为其快捷、简便、经济、准确，并且对肿瘤的早期发现、诊断、治疗起到重要作用，故在临床应用中具有很高的实用价值。并且在妇科恶性肿瘤中，约1/3病人有腹水，常发生腹水的肿瘤为卵巢癌，其次为子宫内膜癌、子宫肉瘤、输卵管癌等，所以应重视其腹水细胞学检查。

而在临床工作中收集子宫内膜癌患者腹水的具体方法：在手术中进腹后如有腹水，即刻收取腹水送检；如无腹水，则以200 ml生理盐水冲洗盆腹腔，并在子宫直肠凹处取冲洗液送细胞学检查。目前国内腹水细胞学的诊断一般采用直接涂片检查，病理实验室经高速离心后取沉渣涂片，然后经过95%酒精固定染色，在显微镜下查找癌细胞，若查见癌细胞则为腹水细胞学阳性。虽然此法简便易行，但因诸多混杂因素的影响，使得涂片中肿瘤细胞阳性率较低。除此之外，恶性肿瘤细胞也较难与子宫内膜异位症、输卵管内膜异位症及腹腔间皮细胞等相鉴别[3]。可见此方法灵敏性和特异性并不是很高。并且由于肿瘤的性质、期别、技术与经验的不同，腹水细胞检查的阳性率差异也很大。国内学者高永良等报道细胞学检查腹水恶性细胞的阳性率为27.7%，可疑恶性细胞为51.0%。可疑恶性细胞比率高是由于反应性间皮细胞与癌细胞的形态难于鉴别。因此，直接涂片检查对早期癌症的诊断价值并不是太大。故有学者[4]提出：细胞学检查需要结合患者临床资料及术后手术病理分期结果来加以鉴别，建议可采用一些上皮细胞的免疫组化及其分子标记物等方法来协助诊断，所以未来可对此法进行进一步研究。

关于子宫内膜癌患者腹腔液肿瘤细胞的来源，目前仍不甚清楚。但是Mlyncek M[5]等学者认为其可能的来源有以下几种途径：①经双侧输卵管进入腹腔。并有文献报道：72%输卵管冲洗液细胞学阳性的患者，其腹腔冲洗液也阳性；而腹腔冲洗液阳性的患者中仅30%的患者输卵管冲洗液也阳性，并且大多学者认为此途径是腹水的主要来源。②与潜在腹膜脏器浆膜面转移有关。在妇女盆腔结构中，道格拉斯陷凹是其最低点，所以脱落的细胞易在此聚集，可见发生深肌层浸润的癌细胞容易通过腹膜脏器浆膜面转移。并且相关报道指出：肿瘤若发生肌层浸润越深，则在道格拉斯陷凹中找到肿癌细胞的可能性就越大。③淋巴液引流障碍。游动的癌细胞可随盆腹腔大网膜上丰富的淋巴管网进入腹腔，所以当淋巴管受到堵塞或者引流不畅时，癌细胞就有可能随着进入腹腔，并且相关报道也发现有淋巴转移的子宫内膜癌患者腹水细胞学阳性率较高。④腹腔间皮原发灶。⑤与潜在的横隔面肿瘤转移。通过多种转移途径的研究，使我们清楚的认识到可通过腹水或者腹腔冲洗液中脱落细胞阳性结果间接反应出肿瘤细胞的浸润情况。

2 子宫内膜癌腹水细胞学阳性对预后的影响

查阅国内外文献发现，众多文献报道了腹水细胞学阳性与子宫内膜癌预后的关系，但是结论并不一致。

一些研究认为，腹水细胞学阳性的患者肿瘤的复发几率会增加，并且可降低其5年生存率。国外学者Takeshima[6]等对534名子宫内膜癌患者随访发现：具有中危和高危因素的腹腔细胞学阳性和阴性患者的5年无瘤生存率的差异有统计学意义，认为腹水细胞学阳性是影响其预后的危险因素。Saga[7]等学者回顾性分析了307名病灶局限在子宫的子宫内膜样腺癌患者，发现腹水细胞学阳性的患者占总患者的10.4%，但是其5年生存率却为83%，显著低于腹水细胞学阴性的患者五年生存率（97%），且进行多因素分析，认为腹水细胞学阳性及病理分级是影响子宫内膜癌患者预后的独立危险因素。接着，学者Taskiran[8]等对461名子宫内膜癌患者的临床资料进行分析，发现腹腔细胞学阳性可以预测腹膜后淋巴结转移的发生，可以影响患者预后。随后，学者Fujiwara[9]等对134名Ⅰ期子宫内膜癌患者分析发现：腹腔细胞学阳性患者的大网膜转移率（15.4%）明显高于腹腔细胞学阴性患者（1.7%），其预后也较差，认为腹腔细胞学阳性是影响患者预后的危险因素。最近，学者Garg Gunjal[10]等对14 704子宫内膜癌患者进行了一项大样本研究，其腹水细胞学阳性率为3.16%，多因素分析发现：腹水细胞学阳性是影响早期子宫内膜癌患者预后的独立危险因素。当然针对我国情况，国内也有相关报道。吴玉梅等[11]回顾性分析了北京妇产医院1960年9月～2001年8月有手术病理资料和随访记录的764例子宫内膜癌患者的临床资料，最后得出结论：宫旁转移、腹水细胞学阳性和肌层浸润深度是宫内膜癌卵巢转移的独立危险因素。而最近复旦大学任玉兰教授[12]对1996年1月至2008年12月复旦大学附属肿瘤医院收治的315例子宫内膜癌患者的临床病理资料进行回顾性分析，发现腹腔细胞学阳性与多个子宫内高危因素和子宫外转移危险因素密切相关，是影响晚期子宫内膜癌患者预后的独立危险因素。因此，腹水细胞学检查应继续作为全面分期手术的步骤之一，并将结果单独进行报告，是十分有必要的。

但近年来一些研究又得出不同的结果，有些学者认为腹水细胞学阳性的患者其预后较阴性者并无差异。早在2003年，国外学者Kasamastsu[13]就对病灶仅局限于子宫的280例子宫内膜癌患者进行了回顾性分析发现：腹水细胞学阳性者其5年生存率及3年无瘤生存率分别为91%，90%，而阴性患者分别为95%，94%，差异均无统计学意义。并通过多因素分析发现：仅有肌层浸润深度和肿瘤分化程度是影响子宫内膜癌患者的预后的独立危险因素，而腹腔液细胞学阳性并不是影响其预后的独立危险因素，并且辅助治疗对这些腹水细胞学阳性的患者也无明显的疗效。腹腔液细胞阳性需合并宫外转移或不良病理分级等因素才影响预后。接着，Tebeu PM[14]等对278例I期和53例 IIIA期子宫内膜癌患者进行回顾性分析，发现腹水细胞学阳性本身并不会增加患者死亡率，需要合并其他高危因素才能影响患者生存率，并建议对子宫内膜癌FIGO分期标准进行重新评估。在2009年，Stephanie L[15]等对ⅢA子宫内膜癌患者进行Meta分析，发现腹水细胞学阳性仅增加患者宫外转移的风险，但是与淋巴结转移、肌层浸润和脉管内转移无相关性。而在2010年，国内学者潘玫[16]对93例临床Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌患者的临床资料进行回顾性分析，其腹水细胞学阳性患者共有14例（15.1%）。所随访的71例患者中16例死亡，死亡病例中腹腔液阳性仅2例。腹水细胞学阳性与阴性患者5年生存率分别为85.7%和80.7%（P < 0.05）。最后得出结论：单纯的腹水细胞学阳性并不影响患者的预后，但是腹水细胞学阳性仍与宫外转移、病理分级、深肌层浸润等危险因素相关，所以只有腹水细胞学阳性患者合并宫外转移、深肌层浸润时需给予积极辅助治疗。

综上所述，目前对于腹水细胞学阳性是否影响子宫内膜癌患者的预后，国内外仍有争论。虽然2009年FIGO分期已经不再将腹水细胞学结果列入分期依据内，但是现在国内外很多学者仍然主张全面的手术及病理分期应常规进行腹腔冲洗液腹水或细胞学检查。并有大量研究发现单纯腹水细胞学阳性若不合并其他高危因素时并不会改变其疾病的进展和预后，这类患者术后可以仅进行观察随访。但是腹水细胞学阳性若同时合并其他高危因素仍然是影响子宫内膜癌患者预后的独立危险因素，所以对于这类患者术后应给予积极的治疗。由于目前研究均为回顾性研究，且腹水细胞学的阳性率较低，导致样本量较小，所以并没有得出明确的结论。故仍然需要更多研究去对此加以论证，未来可通过各种随机对照研究去进一步评价这类患者预后情况，是否需要术后给予再治疗，甚至可以对不同治疗方法的疗效进行对比分析。但是综合国内外相关文献报道，本文仍然认为腹水细胞学阳性结果在子宫内膜癌的诊治中具有重要价值，尤其是当其合并相关高危因素，可以影响到患者预后及治疗方案的选择，仍然具有重要的临床价值，所以我们临床医生应重视术中收集腹腔细胞学送检的工作。

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（收稿日期：2012-12-27）