骨质疏松 祸起“糖衣炮弹”

特约专家：第二军医大学长海医院内分泌科教授 张家庆

重庆医科大学附属第一医院主任医师 李启富

中国人民总医院营养科主任 薛长勇

整理：于嘉男

当我们听到说糖醋排骨的时候，也许就会联想到一顿美味的大餐，不过当另一种“糖”遇到“骨”的时候，可就没那么“可口”了。随着人类社会的发展和人口老龄化的进程，糖尿病在世界范围内的发病率呈不断增高的趋势，其急慢性并发症严重危害患者的健康，骨质疏松症就是其中之一。

骨骼好似生命这棵大树的树干，它默默地支撑着人体。骨骼有两大功能：一是其骨髓参与造血；二是其骨组织参与体内的钙磷代谢，保持机体内环境的稳定。有人认为，每一个骨器官在生长发育成熟后就没有什么变化，其实不然。即使成年以后，人的骨组织也在一刻不停地变化着。每时每刻都有3％～5％的骨组织处在更新换代之中。也就是旧的骨组织被破骨细胞一点点地“吃掉”，然后在原位由成骨细胞再一点点地建造新的骨组织。这个过程叫做骨的重塑，也叫骨转换。

骨的重塑过程就是骨的代谢过程，其中破骨细胞和成骨细胞的功能是互相联系和协调的，并受全身和局部各种调节因子的控制，使体内骨的代谢保持平衡。如果由于某种原因导致骨代谢的平衡失调，如破骨作用增强而成骨作用减弱（这也是最常见的），就会出现骨密度减低，进而发展成为骨质疏松症。

骨质疏松症被医学界称为“无声杀手”，这是因为人们无法感觉到骨质的慢慢流失，早期常无症状，等感到腰酸背痛、腰弯驼背、身高变矮时，也以为是自然规律而不加以重视。

骨质疏松症的严重后果是骨折。发生髋部骨质疏松性骨折后，约有15％～20％在一年内死于各种并发症，存活者中仍有50％以上留有残疾，生活不能自理，给家庭和社会带来严重的危害。

糖尿病患者发生骨质疏松的比例明显高于非糖尿病患者。这是因为当机体持续处于高血糖状态时，钙磷代谢的平衡失调。在大量葡萄糖从尿中排出的同时，大量的钙、磷、镁也会被排出体外。体内低钙、低镁会刺激甲状旁腺素分泌增多，使溶骨作用增强。另一方面，胰岛素的绝对或相对缺乏使得成骨作用减弱。同时，糖尿病可引起肾功能损害，使体内的维生素D不能充分活化，使肠道内钙的吸收减少，从而促发和加重骨质疏松。此外，糖尿病还会导致骨组织的血管和神经发生病变，加重骨的病变。

因此，糖尿病患者更容易出现身高缩短、Ｏ型或X型腿、驼背等现象。糖尿病患者常见的髋部骨折、腕部骨折及无明显症状的脊椎骨折，也绝大多数是由于骨质疏松所致。糖尿病患者出现的骨质疏松症属于继发性骨质疏松。据报道，有1/2～2/3的糖尿病患者伴有骨密度减低，其中有近1/3的患者可诊断为骨质疏松。然而，糖尿病患者往往只重视糖尿病本身的治疗，忽视骨质疏松症的防治，因此，由骨折带来的严重后果甚至要超过糖尿病本身。

“防洪坝”预防、警惕危险信号

“抗洪”指数：

李太太，48岁，是位糖尿病患者。她整天为家事操劳，2年前月经不再规则，有时两三个月才来1次。李太太常常抱怨腰部痛，尤其在工作之后更加明显。过了半年，腰部疼痛扩散到背部，疼痛的部位也蔓延到足踝、手腕、手肘，并且睡觉时也曾痛到醒过来，经过热敷、推拿后并无明显改善，辗转来到大医院做骨骼扫描检查，遂发现为“骨质疏松症”。

糖尿病患者要预防骨质疏松，首先应积极而有效地控制糖尿病，一切单纯针对骨质疏松症而未对糖代谢进行有效控制的治疗方法，都是不可取的。鉴于胰岛素在骨代谢的过程中起着重要作用，因此，糖尿病性骨质疏松症患者应尽可能地采用胰岛素治疗，同时日常应注意以下3个方面。

保持良好的生活方式

吸烟、酗酒、大量地饮用咖啡或浓茶，均可促使患者尿钙的排泄量增加，导致其骨钙溶出，骨量降低，从而易使其发生骨质疏松症。因此，糖尿病患者应注意纠正上述不良的生活方式。

坚持饮食黄金法则

防治骨质疏松的关键是摄入足量的钙和促进食物中钙质的吸收。老人应适当增加钙的摄入，每日达1000～1200毫克。富含钙的食品有奶制品、豆制品、部分海产品、蔬菜、水果等。

多晒太阳，补充维生素D 和维生素A。多晒太阳和补充维生素D能促进钙的吸收，有利于钙的骨化；维生素A参与骨有机质胶原和黏多糖的合成，老年人每日应摄取800微克。维生素A的来源包括蛋黄、动物肝脏、黄红色蔬菜以及水果。

积极参加运动

可经常进行慢跑、步行、爬楼梯、打太极拳等项目的运动，以利于强健骨骼，提高骨密度，预防骨质疏松症的发生。

警惕疾病信号

糖尿病患者出现以下症状，要考虑到合并骨质疏松的可能，及时到医院检查骨密度。

1.腰背疼痛：呈酸痛、冷痛、钝痛等；

2.骨痛：疼痛部位不一，多发生于背、腰、臀、大腿等部位，可以单发，也可同时出现，或转移到其他部位；

3.抽筋：好发于手臂或小腿；

4.乏力：有站时想坐，坐时想卧的感觉；

5.个子变矮；

6.骨骼畸形：表现为驼背、脊柱侧弯等；

7.骨折：多发生于承受压力或外力最大的部位，如脊柱胸腰段、髋部、股骨颈、肱骨近段等。

“防洪坝”药物治疗

“抗洪”指数：

糖尿病患者一旦被确诊患有骨质疏松症或有骨量减少的情况，就应及时选择适当的药物进行治疗。

钙剂 糖尿病患者如不能从食物中获得身体需要的钙量时（成人每日需钙量800毫克，老年人每日需钙量1000～1200毫克），应每日补充钙剂，如碳酸钙、氯化钙、柠檬酸钙、乳酸钙和葡萄糖酸钙等，这几种钙剂的钙含量分别为40％、27％、21％、13％和9％。目前常用的口服钙剂有碳酸钙和柠檬酸钙，如钙尔奇D（碳酸钙制剂）和美信钙（含柠檬酸钙）等。

维生素D维生素D来源于人体皮肤上的7-脱氢胆固醇，经紫外线照射后产生维生素D3，另外还来源于食物中的维生素D2，维生素D3与D2均无生物活性，需经过肝脏与肾脏羟化酶作用后才具有生物活性。活性维生素D有2种：

1．骨化三醇（罗盖全） 具有较高的生物活性，能促进肠钙吸收，提高血钙浓度，使钙在骨中沉积，为骨矿化提供原料，进一步促进骨的形成。用量： 0.25～0.5微克／日，通常采用0.25微克／日。

2．阿法骨化醇（阿法迪三、法能） 需经过肝脏再羟化为骨化三醇后才能发挥作用。用量为0.5～1微克／日，通常采用0.25微克，每日2次。

服用上述药物时，均应定期检测血钙，防止发生高血钙症，并应根据血钙水平，调整活性维生素D3剂量。

降钙素（CT）降钙素能抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，还能增加成骨细胞的活性，促进骨形成。此外，降钙素还能通过增加内啡肽分泌或抑制神经多肽的释放而达到直接镇痛效果。临床上应用的降钙素主要有鳗鱼降钙素（ECT），如益盖宁，还有鲑鱼降钙素（SCT），如密盖息。上述2药短疗程可以缓解骨痛，长疗程可以防治骨量丢失。在注射降钙素的同时，服用钙剂和活性维生素D3有助于骨量增加。本类药物不良反应主要有脸及耳部潮红、心悸、食欲减退和恶心等，多数在用药1～2周内自行消失，没有全身毒性作用的病例报告。

二磷酸盐二磷酸盐具有强力抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收和降低骨转换的作用。近年来研究发现，二磷酸盐不仅可防止骨丢失，而且还可以使骨量增加，减少骨质疏松症患者骨折的发生率。但高剂量应用会抑制骨矿化，产生骨软化症，特别是第一代二磷酸盐更易发生此不良反应，因此，必须在医生的指导下使用。

目前，国内临床上治疗骨质疏松症的二磷酸盐制剂有： 阿伦膦酸钠（福善美） 为第三代二磷酸盐，优于第一代二磷酸盐，它抑制骨吸收的作用明显优于羟乙膦酸钠。阿伦膦酸钠抑制骨吸收的所需剂量比抑制骨矿化剂量低，因而可以长期用药。用量：每天1次，每次1片（10毫克）；或每周1次，每次1片；晨起空腹以300毫升白开水（忌用牛奶、咖啡、矿泉水和橙汁）送服，至少半小时不能进食和喝饮料，服药后30分钟内不能平卧，须采取立位或坐位，以减少药物与上消化道接触的时间，以避免药物对食道黏膜的刺激。

糖尿病继发骨质疏松症患者的药物治疗，应以钙剂与活性维生素D为基础，联合应用降钙素或二磷酸盐，会取得较好的疗效。

中医辨证治疗

由于糖尿病合并骨质疏松症以“腰膝酸痛”为主要表现，故多按中医的“肾虚腰痛”辨证施治。

1.表现：四肢困乏、麻木、疼痛，肢冷或浮肿，舌淡苔白或白腻。

药方：附子6克，山萸肉、菟丝子、鹿角胶、熟地、枸杞、当归、茯苓、狗脊各10克，牛膝15克，鸡血藤30克。每日1剂，水煎服。

中成药：右归丸、济生肾气丸、壮腰健肾丸。

2.表现：五心烦热，眩晕耳鸣，舌红少苔。

药方：熟地、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞、川牛膝、鹿角胶、龟板胶、赤芍、丹参各10克。每日1剂，水煎服。

中成药：左归丸、六味地黄丸、大补阴丸。

3.表现：倦怠乏力，面色萎黄、苍白。

药方：党参、熟地、白芍、茯苓各12克，当归、白术、陈皮、黄芪各10克，牛膝15克，川芎6克。每日1剂，水煎服。

中成药：归脾丸、人参养荣丸。

“防洪坝”补充激素

“抗洪”指数：

因人而异

糖尿病合并骨质疏松的形成有多种原因，可能是糖尿病合并典型的绝经后骨质疏松，雌激素缺乏是主要原因；也可能是由于长期血糖控制不好，大量钙磷丢失及进食少而造成摄入钙、磷、镁不足；也可能因为年老、活动少使骨骼废用；还可因为其他原因而引起。

因此，对于糖尿病合并骨质疏松的患者，是否适宜补充激素治疗，要因人而异，不可一概而论。如果是糖尿病合并典型的绝经后骨质疏松，雌激素缺乏是主要病因，补充雌激素是合适的；而由于长期血糖控制不佳而导致的骨质疏松，则应该以控制血糖，补充钙、磷、镁等骨骼原料为主要措施；对于其他原因引起的，应采用相应的措施。

正确采用激素补充治疗

如果已经明确合并骨质疏松是雌激素缺乏引起，或者在绝经期经过检查明确有骨量过低，骨丢失过快，只要没有雌激素使用禁忌证，均应补充。

一般而言，在50岁左右、绝经期前后应开始治疗，如果因为其他原因卵巢切除或卵巢功能衰退者，即应从功能减退期开始时治疗。

对于未作子宫切除者，采用雌激素-孕激素序贯疗法，如口服雌激素倍美力，每天1次，每次0.3毫克，口服孕激素安宫黄体酮每天2.5毫克，每月连服7～10天。已经切除子宫的患者，只需补充雌激素。也可选用其他雌激素制剂，如口服利维爱每天1.25毫克，或尼尔雌醇每周1毫克。加用孕激素的目的是抑制子宫内膜增殖，减少子宫内膜癌的发生。

应注意的几个问题

1.注意雌激素使用禁忌证，有以下情况者不宜用性激素治疗：已知或怀疑妊娠；原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；已知或怀疑患有乳腺癌；已知或怀疑患有性激素相关的恶性肿瘤；6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病；严重肝肾功能障碍；耳硬化症、系统性红斑狼疮；与孕激素相关的脑膜瘤。

2.有下列情况需要密切注意风险，定期与专科医生联系，控制病情或评估风险：子宫肌瘤；尚未控制的糖尿病及严重高血压；血栓栓塞史或血栓形成倾向；胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症；乳腺良性疾病；乳腺癌家族史。

3.注意雌激素的不良反应：雌激素可增加子宫内膜癌、乳腺癌及其它性激素相关恶性肿瘤的发病风险，加重血液高凝状态，易于发生动静脉栓塞或血栓形成，诱发系统性红斑狼疮，加重高血压、糖尿病使之不易控制，恶化肝功能。推荐使用能有效防治骨质疏松的较小剂量雌激素，尽可能地减少服用雌激素带来的风险。

（特别提醒：考虑采用性激素补充治疗时，患者需经专科医生进行个体化的风险/受益评估。开始治疗后应至少每年进行1次个体化评估，权衡利弊，决定是否继续长期应用性激素治疗。）

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科学烹调，去除妨碍钙吸收的因素

蔬菜中所含的草酸会与钙结合成不溶性钙盐而影响钙的吸收。可将蔬菜用沸水焯一下，使草酸先溶于水再炒食；将大米在水中浸泡后再洗，增加植酸酶的活性；将面粉、玉米粉、豆粉发酵并延长发酵时间，可使植酸水解，使游离钙增加。

糖尿病合并骨质疏松患者营养食谱

早餐：牛奶1袋，蛋1个，芝麻酱花卷50克（1两）。

午餐：炖排骨海带（小排骨100克，水发海带150克，油5克），素炒油菜（油菜200克，油5克），米饭100克（2两）。

晚餐：肉丝芹菜（肉丝50克，芹菜100克油8克），海米烧菜花（海米5克，菜花200克，油3克），米饭100克（2两）。

骨质疏松的危险1分钟自我测试表

1.您的父母双亲中有无轻微碰撞或者跌倒就会发生髋骨骨折？

2.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨头？

3.您经常连续3个月以上服用“可的松”、“强的松”等激素类药品吗？

4.您的身高是否降低了3厘米？

5.您经常过度饮酒吗？

6.您每天吸烟超过20支吗？

7.您经常因痢疾或肠炎引起腹泻吗？

8. 女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？

9. 女士回答：您曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）吗？

10. 男士回答：您是否患有功能障碍或缺乏这些症状？

如果您的答案有部分或者全部是“是”，说明您可能存在骨质疏松的危险。但这并不证明您就患了骨质疏松症，是否患有这种病症，需请专业医师进行骨密度测试等检查。

这些人容易发生骨质疏松症

年龄：绝经妇女和65岁以上者；

遗传：有骨质疏松家族史者；

饮食：长期低钙饮食，营养缺乏；

消瘦：体重指数低者（低于18），骨质疏松症发生率高；

激素水平：过早闭经或卵巢切除致雌激素下降者；

生活方式：酗酒、大量吸烟、长期饮咖啡或浓茶等；

药物：长期使用皮质激素、巴比妥、肝素等；

疾病：内分泌疾病、营养代谢性疾病、肾功能不全、类风湿性关节炎、严重肝病；

特殊人群：宇航员、长期卧床者。