宫颈妊娠13例临床分析

【关键词】 宫颈妊娠；早期诊断；保守治疗；甲氨蝶呤

文章编号：1003-1383(2011)04-0488-02 中图分类号：R 714.22+6 文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.045

宫颈妊娠是指受精卵在宫颈管内着床和发育，是异位妊娠中罕见而极凶险的一种类型。近年来其发病率有上升趋势，早期因无特异性临床表现而易误诊为先兆流产、不全流产等，处理不当可造成严重出血，甚至危及患者生命。现将我院2003年1月～2010年9月收治的13例宫颈妊娠患者诊疗情况作临床分析总结，报告如下。

资料与方法

1.一般资料 2003年1月～2010年9月我院收治宫颈妊娠13例，年龄19～41岁，平均年龄32岁。本组患者中12例有分娩史，其中5例有剖宫产史1次，2例有剖宫产史2次，4例有阴道分娩史2次。所有患者均有人工流产史1～6次，其中1例无生育史患者人工流产6次。

2.临床表现13例患者均有停经史，9例患者出现无痛性阴道流血。11例患者停经时间37～55天，1例患者停经18周，反复阴道流血1月余，外院误诊为先兆流产予安胎治疗，1例患者停经62天，阴道流血1天入院，误诊为不全流产。妇科检查：子宫正常大小6例，宫颈桶状或圆筒状增粗膨大2例，宫颈口松驰有肉样组织堵塞1例。双侧附件未见异常。

3.辅助检查 所有患者尿妊娠试验均阳性，血β-HCG为197～11260 mIU/ml。经腹彩色B超或经阴道B超见宫颈管增粗或膨大，宫颈管内见妊娠囊或混合性占位，宫腔内未见妊娠囊，1例停经18周患者彩超见子宫呈葫芦状，宫颈管内见胎盘、胎儿，宫颈肌层薄弱，胎盘组织似侵及宫颈浆膜，宫腔内未见妊娠组织，1例停经62天患者彩超见子宫呈葫芦状，宫颈管内见不规则妊娠囊，宫腔内少量积液，内未见妊娠囊。

4.治疗方法 1例停经18周患者外院诊断先兆流产进行安胎治疗过程中阴道大流血转入我院。患者入院时已出现休克，阴道流血如注，宫口松弛，彩超见子宫如明葫芦状，宫颈管膨大而内见胎盘、胎儿，宫颈肌层薄弱，胎盘组织已侵及宫颈浆膜，立即剖腹探查，最终行全子宫切除术。1例停经62天患者入院时阴道活动性出血，见宫口有肉样组织堵塞，误诊为不全流产，拟清宫术，于钳取宫口肉样组织过程即迅猛出血而停止手术，立即床边彩超检查见子宫呈葫芦状，宫颈管内见不规则妊娠囊，宫腔内少量积液其内未见妊娠囊。患者短时间内阴道出血约1800 ml，出现休克，经局部压迫无效后行全子宫切除术。其余11例患者经诊断宫颈妊娠后均给予甲氨蝶呤（MTX）保守治疗加刮宫术或宫腔镜下切除妊娠组织，其中3例患者行双侧子宫动脉插管灌注MTX 100 mg，再用明胶海绵颗粒栓塞，1周后行刮宫术；5例给予MTX 1 mg/kg,im,隔日用药，共4次，并交替使用甲酰四氢叶酸0.1 mg/kg，1周后行刮宫术；3例予MTX 1 mg/kg，ivdrip，隔日用药，共4次，交替使用甲酰四氢叶酸0.1 mg/kg，1周后行宫腔镜下切除妊娠组织。使用MTX保守治疗的11例患者同时予口服米非司酮50 mg，每日2次，连续5日。治疗期间隔日复查β-HCG，手术日前复查β-HCG、血常规、肝功能及阴超，刮宫术及宫腔镜下切除妊娠组织均在输液、配血、完善剖腹探查手术准备后在B超监测下进行。所有患者术后病检均证实为宫颈妊娠。

结果

2例误诊患者行全子宫切除术，11例MTX保守治疗加刮宫术治疗成功。保守治疗成功患者术后β-HCG恢复至正常时间9~24天，术后阴道流血时间11～29天，无骨髓抑制，1例患者谷丙转氨酶升高，给予甘草酸二胺、还原型谷胱甘肽治疗，1周后复查恢复正常。随访3～6个月，无宫颈粘连狭窄，月经恢复正常，复查阴超见子宫恢复正常形态。

讨论

1.宫颈妊娠的诊断及鉴别诊断 宫颈妊娠诊断需根据患者停经史、阴道流血，结合妇检、尿妊娠试验、血β-HCG及阴超检查可诊断。彩色B超或阴超检查诊断宫颈妊娠是首选而可靠的检查方法，具有重要的临床价值［1］。彩色多普勒超声检查可显示胚胎着床后特征性的滋养层血流，通过确定妊娠部位辅助诊断［2］。宫颈妊娠时彩超检查可见：宫颈管膨大，宫颈管内有完整的妊娠囊或可见胚芽，胎心管搏动，宫颈内口闭合，宫腔空虚，宫颈管刮出物或宫颈标本病检见绒毛组织［3］。宫颈妊娠罕见且大出血时病情凶险，常发生难以控制的大出血，临床中易与“流产”混淆而误诊。需借助彩超鉴别，若为妊娠流产，B超检查可见宫体增大，宫颈管形态正常，脱落至宫颈管的妊娠囊皱缩，无胎心搏动，宫颈内口松驰扩张，宫颈管无异常丰富的血流情况。

2.宫颈妊娠的治疗方法 宫颈妊娠以往常采用全子宫切除术，使年轻患者丧失生育能力，或因过早切除子宫影响卵巢血供，使卵巢功能过早衰竭，降低患者术后生活质量。由于宫颈妊娠发病率的上升及诊断技术、诊断水平的提高，宫颈妊娠受到更多医师的重视，使宫颈妊娠更易得到早期诊断和治疗。早期诊断对于宫颈妊娠预后具有更重要的临床意义。近年来宫颈妊娠早期治疗多采用药物保守治疗及保守性手术治疗，药物治疗多用甲氨蝶呤（MTX），MTX是一种抗代谢药物，是叶酸的拮抗剂，可抑制二氢叶酸还原酶，使四氢叶酸合成障碍，干扰DNA合成，滋养细胞对MTX高度敏感，用药后滋养细胞生长受阻，从而使胚胎停止发育、凋亡。使用MTX过程给予甲酰四氢叶酸解救，以减轻MTX对正常细胞的毒副作用。临床中MTX有多种给药方法，可经子宫动脉灌注给药加子宫动脉栓塞，使MTX杀胚作用更强，并能更快止血，是安全有效的治疗方法［4］。当医疗条件有限时MTX也可肌肉注射、静脉点滴、宫颈注射。MTX配伍米非司酮治疗效果更佳，米非司酮可拮抗孕酮使胚胎、滋养细胞凋亡，同时使宫颈胶原纤维发生降解。常于药物保守治疗后行刮宫术，药物治疗后何时刮宫尚无统一标准，部分学者认为48～72 h较理想，而本组保守治疗患者均于用药后1周行刮宫术，取得满意的治疗效果。刮宫术需在输液、配备血源、B超监测及完善开腹全子宫切除术准备的情况下进行，术前与患者及家属进行充分的沟通和交流，以便紧急情况下得到患者及家属的积极配合。近年来随着宫腔镜的广泛使用,在宫腔镜直视下电切除宫颈妊娠组织，作为一种治疗方法已得到更多妇科医师的认可和应用,对宫颈妊娠的治疗发挥更重要的作用［5］。

宫颈妊娠的发生原因多，发病率逐年上升，已受到更多临床医生的认识和重视，从而使更多的患者得到早期诊断、早期治疗，减少或避免了子宫切除术。在治疗过程中需根据患者实际情况选择有效、创伤少、个体化及择优的治疗方案，注意防治MTX的副作用，减少并发症发生，提高患者生活质量。

参考文献

［1］尹燕青，尤淑艳.宫颈妊娠的彩超诊断分析［J］.中外医疗，2010，29（7）：178.

［2］谢欢宇，方 芳.宫颈妊娠［J］.实用妇产科杂志，2009，25（4）：196-198.

［3］吕 俊，牟 琴.宫颈妊娠的诊治进展［J］.国外医学妇幼保健分册，2005，16（5）：301-303.

［4］王靖辉，刘玉侠，郭海鸥.子宫动脉灌注栓塞术在宫颈妊娠或子宫下段切口妊娠中的应用［J］.宁夏医科大学学报，2010，32（1）：114-115.

［5］周晓亮，张晓伟.宫颈妊娠26例诊治分析［J］.中国现代医生，2010，48（8）：125-126.

(收稿日期：2011-05-10 修回日期：2011-07-03)