58例经内镜鼻胆管引流术的护理体会

摘 要 目的：探讨在内镜下行鼻胆管引流(ENBD)的护理体会。方法：58例病例检查均无禁忌证，行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查，对患者术前进行耐心细致的心理护理，术中默契、熟练、有序的配合，术后密切观察病情和并发症的发生。结果：无1例严重并发症发生。结论：ENBD是解除胆道梗阻的主要措施，为患者提供了一种创伤小、效果好、费用低，对患者体质要求低的一个治疗方法。

关键词 内镜 鼻胆管引流 护理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.272

临床资料

2009年4月～2011年4月收治内镜下行ERCP和EST患者180例，其中因治疗胆源性胰腺炎、急性重症胆管炎、预防感染或防止结石嵌顿等而行ENBD者58例。男40例，女18例，年龄32～82岁。胆总管结石26例(483%)，急性梗阻性化脓性胆管炎10例(172%)，良性狭窄6例(103%)，胆管癌2例(34%)，胆源性胰腺炎14例(241%)。鼻胆管放置时间4～22天，平均7天。

手术配合及护理

术前护理：①心理护理及术前指导：消除紧张恐惧心理，重点介绍ERCP、EST、ENBD的目的、意义及主要操作步骤、医技水平、成功病例及配合要点，并告知其与传统手术相比具有创伤小、恢复快的优点，使其有良好的心理状态配合治疗。预防皮肤破溃感染，嘱咐患者衣料以棉质为宜，勤换洗内衣，每日温水擦浴，减轻黄疸引起的皮肤瘙痒，防止瘙痒抓破皮肤而感染。②对症支持治疗：预防出血，防止术中、术后出血，可在液体中加维生素K1。给予营养支持，静滴脂肪乳和氨基酸；合并低蛋白血症者要及时滴注人体白蛋白，纠正低蛋白血症。控制感染，临床首选头孢曲松钠联合甲硝唑或替硝唑静滴控制感染。③术前预备：常规准备，做好术前出凝血时间、血常规及生化检查，包括X线胸片、心电图、MRI；备好常规抢救药品，以防发生意外。术前12小时禁食，4小时禁水，行口腔护理，保持咽部清洁。术前30分钟肌肉注射地西泮5mg，山莨菪碱10mg，哌替啶25mg。建立静脉通道，备氧气、心电监护仪。

术中护理：协助患者摆好，取屈膝左侧卧位或俯卧位；患者松开衣领、裤带，口咬牙垫；注意观察患者的面色、表情、神志、呼吸、血压、脉搏等。

术后观察及护理：①一般护理：术后患者卧床休息24～48小时，重症患者延长卧床时间。密切观察生命体征、症状和体征，观察黄疸消退情况。预防感染，应用抗生素2～3天；对ERCP、EST后胰腺炎高危人群，给予抑酸和抑制胰腺液分泌治疗；术后1、2、8、24小时抽血查血清淀粉酶，如血、尿淀粉酶异常升高，且伴恶心呕吐及上腹部剧烈疼痛，应考虑有急性胰腺炎的发生，及时报告医师给予相应处理。观察体温、脉搏、呼吸变化。②术后饮食护理：ENBD术后患者一般需禁食24小时，在确认无并发症发生后可逐渐恢复饮食。24小时后可先饮温开水50ml，若无不良反应，于8小时后再饮温开水100ml，无不适者方可进食100ml米汤，以后酌情少量多餐，增加低脂、高蛋白、易消化的半流质饮食，避免高脂、粗糙及刺激性食物。如有并发性胰腺炎，应延长禁食时间。少数患者担心吞咽会导致鼻胆管脱出而不敢进食，此时应耐心解释，鼓励患者。③固定鼻胆管：采用体外双固定，即鼻翼处固定加耳郭处固定。在鼻孔处用胶布做一记号，以观察鼻胆管有无脱出，并注意鼻胆管在体外的长度。叮嘱患者勿牵拉引流管，防止脱出，鼻胆管一旦脱出，不能强行用手插回。④观察引流液：引流液的观察十分重要，有利于医生掌握病情的变化及调整治疗方案。引流量少(50～200ml/日)，且色泽由淡黄色变为无色，则考虑导管可能置入胰管内，应及时向医师报告。还可通过引流液淀粉酶的化验检查确定导管位置。胆汁颜色及引流量的变化与病情的关系。长期胆道梗阻患者胆汁为深黄色或酱油色，置管引流通畅2～4天后颜色逐渐变成淡黄色，同时腹胀、黄疸逐渐减轻。化脓性胆管炎，胆汁中可有大量黄白色脓性絮状物及泥沙漂浮，易堵塞导管，待解除梗阻引流通畅后，腹痛、发热等症状明显缓解。梗阻患者置管后，胆汁引流量可达400～1100ml/日，平均500ml/日，随梗阻缓解，肝功能逐渐改善。某些ENBD后引流量不多，约100ml/日，但症状明显好转。

结 果

本组因治疗急性重症胆管炎、胆源性胰腺炎、预防感染或防止结石嵌顿而行ENBD者58例，引流效果满意49例(845%)，体温、血象在1～3天内下降，1周内症状基本消失；引流不畅2例(34%)，经注射器抽生理盐水冲洗鼻胆管后引流通畅；2例(34%)因胆管癌患者及2例(34%)十二指肠狭窄的患者胆管引流1周后改为引流；鼻胆管脱出1例(17%)；2例(34%)引流效果不理想(24小时引流胆汁量在5～50ml)，无护理并发症发生。

讨 论

我院通过对58例ENBD患者进行精心护理，均顺利康复出院。笔者认为护理工作重点应做好围术期的心理护理，给患者做必要的解释说服工作，以更好的配合工作。注重对ERCP的器械消毒，严格无菌操作，防止逆行感染。手术前后常规预防性使用抗生素并做好引流管的固定和护理，保持引流通畅。严密观察生命体征、引流胆汁的量、颜色、性质。掌握并发症常见原因、症状体征，对并发症早预防、早发现、早治疗。

总之，通过对58例ENBD的护理配合，笔者体会到ENBD是一种简便、有效的解除胆道梗阻的介入性技术治疗措施，它能明显减少并发症，并缩短病程，大大降低了患者痛苦。而护士对于病情及引流管的观察与护理是减少术后并发症、保证治疗达到预期效果的关键。

参考文献

1 刘厚钰.现代内镜学［M］.上海:上海医科大学出版社,2001:206-207.

2 刘文清,阚和平,曹永宽,等.鼻胆管引流术的护理［J］.中华护理杂志,2000,35(5):280-2833.

3 沈莉.经内镜胆管引流术的观察及护理体会［J］.中华护理杂志,2001,36(1):31-35.