城镇职工医疗保险费用控制问题浅析

摘 要 我国基本医疗保险制度的实施极大地促进了社会公平，越来越多的人，特别是越来越多的城镇职工从中受益。但是，在城镇职工医疗保险制度实施过程中也暴露出了一些问题，其中最主要的就是部分城镇职工不但没有因为医疗保险制度的实施而使医疗费用负担减轻，反而出现了加重局面，究竟是什么原因导致城镇职工医疗费用负担的加重，有哪些有效的控制策略可以缓解或者彻底解决这一问题，是一个值得我们深入思考与探讨的课题。本文专门针对这一课题进行了深入探讨，在总结阐释问题产生原因的基础上，探索性提出有效的问题解决策略与改进建议。

关键词 城镇职工 医疗保险 费用控制

随着我国基本医疗保险制度的不断改进完善，医疗覆盖面不断扩大，医疗费用负担结构正趋向于合理化发展。这里有一个不可避免的问题，就是任何一个国家在医疗保险制度实施之初都会伴随着一个费用快速增长的过程，我国亦是如此。但是据我国第三次卫生服务调查报告数据统计显示，却存在着一个显著的问题，就是城镇职工在参加医疗保险后住院费用支出却明显高于参加医疗保险之前，或者说是明显于没有参加医疗保险人群的住院费用支出，简言之，就是城镇职工在参加医疗保险之后医疗费用负担不但没有减轻，反而出现了加重局面，这是与医疗保险制度实施目的相悖的。是什么原因导致参加医疗保险城镇职工平均医疗费用增加，有哪些有效的控制策略能够缓解或者彻底解决这一问题，是一个值得我们深入思考与探讨的课题，其问题的解决对于促进我国医疗保险制度的科学实施、让更多的人从医疗保险制度中受益具有重要的社会意义。

一、我国城镇职工医疗保险费用支出过快增长的原因

（一）迫于生存压力，定点医疗机构私调费用

伴随我国医疗卫生体制改革的深入，医疗卫生服务市场化特点越来越明显，定点医疗机构服务越来越体现为与经济效益的关系。为了保证良好的效益，定点医疗机构需要引进大量人才和先进的医疗设施，这些都需要大量的资金支持。这种情况下，定点医疗机构迫于生存、发展压力就开始在药品收入、检查收入上做文章，甚至私调药品、检查价格，使其成为定点医疗机构增加收入的主要手段。药品、检查价格的提高势必增加了患者的医疗负担。

（二）信息不对称，增加了患者医疗费用支出

医疗服务有很强的专业技术性特点，这使得医疗服务市场中的医方处于信息优势地位。在患者到定点医疗机构就医时，医生可能利用其掌握的信息优势，从增加定点医疗机构收入和自身经济利益角度建议患者选择某些费用较高的诊断或者治疗方法，增加了患者的不必要费用支出。另外，定点医疗机构也可能利用自己掌握的信息优势从患者医疗保险基金上套取更多利益无形中增加了患者的医疗负担。

（三）患者医疗服务需求缺乏弹性，增加费用支出

受到传统观念的影响，我国城镇职工及其他人群的医疗服务需求可谓是只能增加不能减少，即患者的医疗服务需求缺乏必要弹性，导致由于过度追求某项医疗服务而增加本可以避免的费用支出。在这种观念影响下，在医疗服务行业应形成了一个不成文的规律，即医疗服务价格变化对医疗服务需求量的影响不是很明显。这就使得本就处于信息劣势的患者，在面临对医疗机构提供服务时而为那些本就不需要的医疗服务买单。

（四）不断提高的医疗风险级别增加了患者负担

伴随我国经济、社会的快速转型发展，医患者的自我保护意识都在不断增强，医方为了避免自己或者定点医疗机构陷入不必要的医疗纠纷，医护人员会自觉或者不自觉地提高了医疗风险级别，可以说对于患者有的任何可疑病症、体征等都采用那些大型的、先进的医疗设备对患者进行全方位的检查，为患者提供了很多不必要的医疗服务，给患者带来不必要的费用支出，进一步加重了患者医疗负担。

二、城镇职工医疗保险费用控制策略与改进建议

（一）“医”方控费策略

定点医疗机构在医疗服务提供与消费的过程中都处于相对主导地位，应在患者医疗费用支出上进行控制。首先，加强社会监督。卫生行政单位、医疗保险机构等要尽到监督、检查定点医疗机构服务的职责，避免出现定点医疗机构私调费用现象出现。其次，有意识、有计划的降低医疗成本。医保定机构是典型的社会公益性组织，不能过分地受到市场化影响而盲目追求利益，有意识、有计划的降低医疗成本、切实提高医疗服务质量仍然是其主要职责。第三，建立自我监控制度。加强规范化管理主要是指加强医疗行为的规范化管理。医院应将医院的医疗质量，定点医疗机构管理机关应该着力于定点医疗机构自我监控措施制度的建立与实施，逐步形成较为规范的定点医疗机构自我监控机制，定点医疗机构作为社会公益性组织更有责任做好自我监督控制工作，自觉将违规行为控制在定点医疗机构内。

（二）“患”方控费策略

在控制医疗保险费用过快增长上患者应该发挥重要作用。首先，要拒绝“道德风险”。所谓道德风险，也可以理解为“败德行为”，是一种无形的人为损害或者风险，主要表现在两方面：一方面是定点医疗机构诱导患者过度消费；另一方面是利用患者的“道德风险”来骗取更多的医保费用；患者应该认识到“道德风险”对社会及自身的危害，拒绝“道德风险”作祟。其次，患者要行使好选择定点医保机构的权利。城镇职工有权对首诊定点医保机构医疗服务质量不满意时，再次选择其他定点医疗机构，形成定点医院之间的竞争关系，促进医疗成本的降低和医疗服务质量的提高，以更低的费用享受更高医疗服务质量，也就等于降低了医疗费用负担。第三，拒绝过度医疗。过度医疗的产生一个很重要的原因是患者主动要求，这就要求患者在享受医疗服务时应该保持理性，不要盲目追求高级药物、先进设备。

（三）“保”方控费策略

从“保”方角度来说，做好城镇职工医疗保险费用控制工作可以从以下几方面着手；第一，改进费用结算方式。当前我国大多数的定点医疗机构的费用结算方式都是按着服务项目付费，这种结算方式较为灵活方便，但是这种费用结算方式也存在着一个缺点，就是容易导致定点医疗机构提供过度的医疗服务，故意诱导、刺激患者消费。因此，有必要对上述费用结算方式进行改进，可以考虑与病种付费结算方式结合起来。第二，严格审核报销项目。严格审核报销项目的目的在于防止定点医疗机构偷换国家医保报销标准以外的药品，或者伙同患者共同起骗取国家医疗保险基金。因此，在报销项目上要做到严格把关。第三，建立标准数据库系统。随着现代计算机技术的发展，我们已经有条件可以建立标准的卫生系统数据库系统，其包括的一次性材料收费系统、收费价格对账系统、药品筛选对账系统和单病种收费对账系统等，都可以用来规范医保报销；从系统中我们可以了解到参保人员在定点医保机构的医疗费用支出、所享受的药品价格等，从而确定其否符合国家规定标准，以及医方开取的药品和收取的费用是否合理。有了标准数据库的支持，各医疗保险机构之间、各定点医疗机构之间都可以顺利的实现数据转换、共享，数据的成功转换、共享也为政府相关管理部门的有效监督奠定了基础。

（作者单位为长春医学高等专科学校）

参考文献

[1] 王撰.城镇医疗保险费用控制的对策――以WY市为例[J].时代金融，2015（11）.

[2] 张今梅.我国社会医疗保险费用控制研究[D].江西财经大学，2014.

[3] 陈火旺，陈百禧，田起顺.关于控制医疗费用过快增长的探讨[J].内蒙古中医药，2013（23）.

[4] 李卓繁.社会医疗保险基金偿付与费用控制研究[D].上海工程技术大学，2011.

[5] 胡沐.我国医疗保险费用控制研究[D].安徽师范大学，2013.