从肝脾相关性论治肝硬化腹水
时间：2022-05-12 04:25:13
中图分类号：R256.4文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2012）01-0012-02
腹水是肝硬化失代偿期时其中一个主要症状，在中医属“鼓胀”范畴。鼓胀，是根据腹部膨胀如鼓而命名。《灵枢•水胀》曰：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋其，此其候也。”《内经》等中医经典早就提出了肝脾相关的理论基础。《难经》提出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”《兰室秘藏》提出鼓胀病“皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微……聚而不散而成胀满。”近代医家对肝病治脾也颇有心得，《医学衷中参西录》中曰：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木自理。”故此可见，中医认识到肝硬化腹水病位不仅仅在于肝脏，而是注重调理肝脾二者间的相互关系，从而影响该疾病的预后及患者的生活质量。
1 肝脾在生理上对水液代谢及气血调摄的作用
脾属土，肝属木，正常生理情况下，按五行相生相克规律，肝木对脾土行疏泄调达之作用，使脾土不致过于壅滞，脾胃之气升降得宜，有利于水谷精微的输布运化及气血的生化，促进人体正常生理功能的运作。
1.1 水谷运化方面 脾胃属中焦，升清降浊，为气机升降之枢纽，肝属下焦，主升发，使五脏六腑之气通达内外。脾主运化水谷津液，脾气上升，上输食糜消化后所形成的水谷精微，胃主受纳，腐熟水谷，胃气下降，排泄糟粕，二者一升一将，顺利完成食物的消化、输布和转运。肝主疏泄，其气之余化为胆汁，胆汁通过肝气的疏泄，排泄到肠道，帮助脾胃消化食糜。“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之。”脾胃的运化水谷精微濡养五脏六腑，同时能使肝的正常生理功能得以发挥。脾胃功能受损，则肝的正常功能亦受损，则肝之疏泄不能发挥，导致气滞、血瘀、水停而形成鼓胀。
1.2 水液代谢方面 脾位于中焦，是水液运化代谢的中枢，“脾为胃行其津液。”而肝主疏泄，其疏泄调达之作用，可以协助脾土，通条水道，疏利三焦，使水液顺利运化排泄，不致形成病理产物。若二者其中一方失司，则易导致鼓胀。
1.3 气血方面 脾统血，肝摄血，脾胃乃气血生化之源，脾气健运，则气血充足，百病不生，统摄血液不溢于脉外，则肝摄血之功能得以进行，且肝血充足，肝气条达，即所谓的“木赖土荣”。若肝脾统摄失司，则气血容易郁结于内而成为鼓胀的病因，“血不归经，乃肝不能藏，脾不能摄也。”
2 肝脾在病理上对肝硬化腹水的生成发展的共同作用
2.1 肝木乘脾 由于肝气失于疏泄，则肝气郁结，横逆犯脾，导致脾胃受损，升降失司。肝木乘脾有两个内在意义，一是肝气犯脾，影响脾的运化升清功能。二是肝气犯胃，影响胃的腐熟降浊功能，故脾胃运化津液之功能受损，导致清浊相混而形成鼓胀，脾失健运，肝失条达，致气、血、水淤积于腹内而成鼓胀。
2.2 脾虚肝乘 肝具有刚强躁急之性，主动、主升，应阳升之方，故决定了肝之病变以升泄太过为多见，而脾性柔顺，且脾易虚损，故脾气虚弱，运化失常见气虚，气为血之母，气虚则血运无力，或血行不畅而成瘀血，肝木易乘之，肝气郁滞，气血凝结，隧道壅积而形成鼓胀，中土不运，则清阳不升，浊阴不降，壅滞中焦，肿势更剧，水湿病程越久，肝脾越虚。
3 从肝脾论治肝硬化腹水的遣方用药
《玉机微义》中提及养正除积，通过扶正，令真气实，胃气强，营卫充盛而积自除。脾胃乃后天之本，脾胃之气的盛衰是一切疾病向愈的关键。故在遣方用药时，多用党参、黄芪、砂仁等药物，一是益气健脾，扶助正气以治本；二是脾气充实，防止“土虚木贼”；三是防止配伍的其他寒、燥、虫类药物伤及脾胃。脾胃得到健旺，可以培土生源，养后天以固先天，不但运化水谷精微输布五脏六腑，濡养全身，并能运化津液，促进痰饮、水湿等病理产物的排泄消退，有固本祛邪之用。杨志林[1]认为肝硬化腹水应从脾而治，若在腹水早、中期，正气尚存，可峻下逐水，但要衰其大半而止并佐以健脾。《医镜》中曰：“鼓胀起于脾虚气损，治之当以大补之剂培其本，少加顺气以通滞……”，且叶天士提及：“补脾必以疏肝，疏肝即所以补脾也。”故在健脾的同时，亦不忘疏肝解郁，行气通络，以遵“木郁达之”。肝主疏泄，性质刚直，喜柔润而恶克伐，故在治肝时应贯彻以“疏”为法，忌过于温燥。疏肝理气药大多辛散香燥，若用量过大或用时过久易伤气耗血，则不利肝体，甚至加剧病情发展，因此在用药时必须兼顾肝的生理特性，疏肝理气而不耗气动血，使肝气条达，肝的疏泄功能恢复，助气血通行条顺，并助脾胃运化功能得以恢复[2]。
4 典型病例
患者，男，45岁，因“腹胀3月余”于2011年3月28日入院。患者3月前无明显诱因出现腹胀，疲倦乏力，纳呆，未予重视，腹胀逐渐加重，伴双下肢浮肿，目黄、身黄、小便黄，大便次数增多，4~6次/日，便质软烂，自发病以后体重下降约6 kg。3月28日到医院门诊经彩超显示：肝硬化声像，门脉增宽，胆囊壁水肿，脾稍大，脾静脉增宽，腹水。专科检查：巩膜轻度黄染，见肝掌，胸部散在蜘蛛痣，全腹部膨隆，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。舌淡红苔白厚腻，脉弦滑。入院后相关检查：血氨 74 umol/L，凝血PT 15.8 s，APTT 39.7 s，生化：ALB 28.4 g/L，PA 38.3 mg/L，GGT 209U/L，AST 94 U/L，TB 34.6 umol/L，DB 24.8 umol/L，乙肝两对半：HBsAg（+）HBcAb（+）HBcAg（+）。腹水生化、心电图及胸片未见明显异常。全腹部CT：肝硬化，中量腹水，食管下段胃底静脉曲张。中医诊断：鼓胀（湿热内蕴证）；西医诊断：（1）肝炎后肝硬化（失代偿期）；（2）病毒性肝炎（乙型 慢性）；（3）胆囊炎。中医以健脾利水，疏肝行气为法，方以实脾饮和四逆散加减：大腹皮15 g，茯苓15 g，猪苓10 g，木瓜15 g，白术15 g，丹皮20 g，泽兰15 g，茜草15 g，白豆蔻15 g，厚朴10 g，生姜6 g，柴胡20 g，白芍15 g，甘草6 g。方中茯苓，白术，豆蔻，猪苓健脾益气利水，柴胡，白芍疏肝理气，厚朴，木瓜，大腹皮行气祛湿，丹皮，茜草，泽兰行气活血。1周后患者自觉乏力症状及腹胀症状较前稍缓解，腹围较前减少4 cm，但仍觉易疲倦，胃纳一般，大便3次/日，舌淡红有齿痕，苔白腻，脉弦滑，故在原方基础上加砂仁10 g，藿香15 g芳香化浊，五指毛桃20 g健脾益气。1周余患者腹胀感觉较前明显缓解，腹围较入院前减少7 cm，精神状态及胃纳较前明显好转，大便1~3次/日，成形，遂予出院。
参考文献：
［1］杨志林.肝硬化从脾论治探要［J］.光明中医，2007，22（4）：25~26.
［2］应乔麟.疏肝养阴利水法治疗肝硬化腹水45例［J］.中医药临床杂志，2002，2（7）：562~563.
（收稿日期：2011-09-13）
