区域性家庭医生团队服务对社区糖尿病患者防治效果的分析

[摘要] 目的 探讨区域性家庭医生团队服务模式下社区糖尿病患者的防治效果。 方法 选取深圳市宝安区某社区健康服务中心糖尿病患者180例为研究对象，随机分为研究组与对照组各90例，对照组给予常规药物治疗，研究组在常规药物治疗的基础上，使用区域性家庭医生团队服务模式干预，所有患者均随访1年。 结果 研究组糖尿病防治知识率为95.6%（86/90），糖尿病自测率为98.9%（89/90），体重指数（BMI）平均值为（26.5±1.7） kg/m2，空腹血糖平均值为（7.2±0.5） mmol/L；对照组糖尿病防治知识率为55.6%（50/90），糖尿病自测率为78.9%（71/90），BMI平均值为（30±1.8） kg/m2，空腹血糖平均值为（9.6±0.8） mmol/L，两组比较，差异有统计学意义（P

[关键词] 糖尿病；家庭医生；团队；社区卫生

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）08（a）-0146-02

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群[1]。日前，全球DM平均患病率为4%，总人数超过2亿。我国DM平均患病率己达3.2%，患病人数约4000万，居世界第2位[2]。作为一个全球性的公共卫生问题，DM的防治刻不容缓，本院通过区域性家庭医生团队服务模式实施DM患者健康管理，利用有限资源对DM患者实施综合性干预，探索新的DM区域性家庭医生团队服务模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

按照自愿原则，2010年3月～2011年12月，选取深圳市宝安区某社区健康服务中心的DM患者180例为研究对象，男98例，女82例；年龄45～70岁，平均（62±12）岁，病史2～35年，诊断符合WHO DM诊断标准，无瘫痪、严重阿尔茨海默病或其他意识障碍，无高血压、高血脂，肝肾功能正常，将其随机分为研究组与对照组各90例，两组患者在性别、年龄、血压和其他疾病比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组均未进行特殊药物干预。

1.2 测量指标

所有患者均空腹测量身高、体重，并计算体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）2。

1.3 血糖测定

仪器：Olympus AU 2700全自动生化分析仪，试剂为大干生物公司和长城保定生产的血糖定标物和质控物，测定方法为葡萄糖己糖激酶法；在做试验前，对实验室现用血糖方法进行校准。采集样本的患者，遵循知情同意的原则，需禁食、禁水8 h以上，抽取肘正中静脉血 2 ml作为静脉血标本，2 h内样本在送至检验科离心后分离血清并测血糖。

1.4 区域性家庭医生团队建设

首先根据各个社区健康服务中心规模及其服务的区域，把各个社区健康服务中心分为大、中和小3型社区健康服务中心；大型健康服务中心把服务区域划分为5个区域并建立5个区域性家庭医生团队；中型健康服务中心把服务区域划分为2～3个区并建立2～3个区域性家庭医生团队；小型健康服务中心把服务区域划分为1个区并建立一个区域性家庭医生团队。每个区域性家庭医生团队配备全科医生1名兼团队队长，公共卫生医生1名兼团队副队长，妇幼保健医生1名，心理咨询医生兼职1名，中医康复及理疗师兼职1名，全科护士2名，医技类医师兼职1名。构建区域性家庭医生团队体系队员，均是经专家的培训和指导，采用现场闭卷考试的方式，选拔优秀医护人员组建而成。

1.5 区域性家庭医生团队服务模式

①家庭医生与患者签约，举办健康讲座、发放健康处方，建立健康档案；②家庭医生与患者互留联系电话，家庭医生每年面对面随访不少于4次；③进行健康体检，制订个体化饮食、运动处方，监督患者按时服药；④为患者预约门诊，优先提供必要的辅助检查，防治并发症；⑤对行动不便的患者，家庭医生提供上门服务；⑥血糖控制不良时联系专家会诊，通过双向转诊绿色通道协助患者到上级医院继续进行治疗，服务时间为1年。

1.6 干预模式

对照组给予常规药物治疗，研究组的在常规药物治疗的基础上使用区域性家庭医生团队服务模式干预，所有患者均随访1年。

1.7 统计学处理

所有数据资料应用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料间采用t检验，计数资料间采用χ2检验，以P

2 结果

研究组DM防治知识率为95.6%（86例），DM自测率为98.9%（89例），BMI平均值为（26.5±1.7）kg/m2，空腹血糖平均值为（7.2±0.5）mmol/L；对照组DM防治知识率为55.6%（50例），DM自测率为78.9%（71例），BMI平均值为（30±1.8）kg/m2，空腹血糖平均值为（9.6±0.8）mmol/L，两组比较，差异有统计学意义（P

3 讨论

国内的家庭医生服务在北京、上海等大城市开展过试点工作，他们的家庭医生围绕基本医疗和公共卫生开展工作，但与居民的签约服务关系尚不稳固；国外社区卫生服务比较发达的国家或地区，都已开展了家庭医生服务模式，普遍建立了家庭医生与社区居民固定式、契约式的医患关系，家庭医生通过一系列规范严谨的培训，依托家庭医生诊所开展基本医疗服务，普遍采用预约形式，由家庭医生审核后开展转诊服务，家庭医生对签约居民的医疗费用进行控制，国家给予人头经费支持，居民对家庭医生充分信任，医患关系融洽[3-5]。

所谓“区域性家庭医生团队服务”，是指首先把社区卫生中心所管辖的范例按规模大小划分为区域，以区域为范围，以家庭为单位，以全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，组建功能完善家庭医生团队，为家庭及每个成员提供连续、安全和效果适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的服务模式。通过近2年来的现场研究，对DM患者除接受予常规药物治疗外，还应当接受系统的家庭医生团队服务模式管理，内容包括患者登记、定期随访、规范用药、健康教育和定期血糖自我监测；结果表明，经过区域性家庭医生团队服务模式干预的社区DM患者DM防治知识率、DM自测率、BMI平均值和空腹血糖平均值均优于对照组，这提示在社区DM患通过区域性家庭医生团队服务干预，能为患者测血糖浓度，详细询问、记录病情，做到能够针对患者的个体特点以采取不同的治疗方案，同时有效改善医患关系，提高患者的依从性[6-8]，并据此指导其合理用药及建立良好的生活习惯，达到有效控制血糖浓度的目的。

通过建立区域性家庭医生团队，为居民提供可持续的细心周到的服务，家庭医生团队成员们对患者的病情和治疗可进行全方位的跟踪，这就为依此而实施的个体化健康教育创造了有利条件[9-10]。为患者定期开展健康教育系列讲座，讲解病理知识、注意事项及用药原则，普及各种慢性病的防治知识，鼓励患者自测血糖，提高自我保健意识[6]，开通家庭医生团队成员与患者之间的沟通渠道，能有效控制和改善DM并发症的自然病程，提高生命质量，延长寿命，值得社区卫生推广。

[参考文献]

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[4] 陈华星，辉，陈慧芳，等.上海市白鹤社区实施糖尿病信息化管理的研究[J].中国社区医师，2012，14（3）：363-364.

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[8] 张亚君.社区居民对“家庭医生责任制服务”需求的调查及分析[J].中国社区医师，2011，13（35）：360-361.

[9] 叶金朝，程长松，段先飞，等.示范社区卫生服务中心慢性病管理的实践与体会[J].中华医学实践杂志，2008，7（3）：282-284.

[10] 姜淑洁，王亚东，杨立新.北京某社区糖尿病患者健康教育干预及其效果评价[J].中国全科医学，2007，10（15）：1260-1261.

（收稿日期：2013-03-15 本文编辑：许俊琴）