谈电子病历在名老中医临床经验的研究与传承中的应用

名老中医临床经验与学术思想的继承和研究是繁荣发展中医学术,提高临床疗效,培养临床名医的重要途径,但名老中医临床经验和学术思想的研究目前还缺少先进的技术手段和方法。而临床病历多为文本文档,临床医疗信息是以文字形式储存,因此临床信息不能直接为科研所用,需要经过再加工。而电子病历的机构化很好地解决了临床医疗信息的收集与分析问题。

1 名老中医临床经验研究与传承的现状及困难

1.1 名老中医临床经验研究与传承的现状 国务院2007年颁布的《中医药创新发展规划纲要(2006-2020年)》明确指出:“系统继承中医药的宝贵知识和经验是中医药发展创新的源泉和基础。”原卫生部副部长、国家中医药管理局局长佘靖曾强调:“‘名老中医’是将中医药学理论、前人经验与当今实践相结合、解决临床疑难问题的典范,代表着当前中医学术和临床发展的最高水平。”而资料显示,我国着名中医专家已从20世纪80年代的5000余名骤减至现在的不足500名[1]。薪火相传五千年的中医中药正陷入传承危机。

1.2 名老中医临床经验研究与传承存在的困难 首先、数据收集难;名老中医的临床经验多以专家的治疗病历、着作及口述的形式表现出来,那么数据的收集成为了名老中医临床经验研究与传承的基础。收集资料所消耗的经历和时间也是无法逾越的鸿沟。

2 什么是结构化电子病历

2.1 电子病历的概念 “电子病历是医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。”[2]而使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于的电子病历。[3]

2.2 电子病历的结构化 所谓信息的结构化表示是指将自然语言表达的信息分解为计算机可识别的一系列规范化元素。[4]我们摘录一段内分泌患者病历内容来举例说明下电子病历如何实现结构化。

传统的病历的描述:

主诉:多饮多尿三年加重一周。

现病史:该患者三年前无明显诱因出现烦渴,多尿,多饮,消瘦等症,餐后一小时未活动。曾在我院住院治疗,诊断为糖尿病。出院后应用诺和锐早8午9晚9单位餐前皮下注射,地特胰岛素14单位睡前皮下注射。血糖控制不佳。近一周上述症状加重,故来我院,门诊以“糖尿病”收入院。该患自发病以来,精神及体力欠佳,尿频,无尿急尿痛。排便正常。睡眠一般。

结构化电子病历对现病史的体现形式:

主诉:多饮多尿{数量}{单位}加重{数量}{单位}。

现病史:该患者{数量}{单位}前无明显诱因出现{症状},餐后一小时{是否}活动。{是否}住院治疗,诊断为{诊断}。出院后应用{药品}{用量}{给药途径}。血糖控制不佳。近{数量}{单位}上述症状加重,故来我院,门诊以{诊断}收入院。该患自发病以来,精神及体力{情况},{其他症状}。排便{情况}。睡眠{情况}。

3 结构化电子病历在名老中医临床经验的研究与传承中的应用

3.1 结构化电子病历临床应用的保障 中国国家卫生部在2009年下半年的《电子病历基本框架与数据标准》,《电子病历数据组与数据元标准》,《电子病历基础模板数据集标准》以及在2010年2月“国家卫生数据字典与元数据管理系统”等标准化文件[5],为我国结构化电子病历规范化管理和临床应用奠定了基础。

3.2 结构化中医电子病历的构建基础 在对临床医疗信息规范化、数字化处理的基础上,按照临床医疗活动的程序和中医辨证论治的临床思维模式构建中医结构化电子病历,将适应临床医疗的信息采集、病历书写与适应科研的数据管理与挖掘分析有机结合,融为一体。而“元数据”则是构建中医结构化电子病历的基础。元数据是描述、说明、定位信息资源的结构化信息,它有助于对原始信息进行检索、利用和管理[6]。

3.3 建立符合临床研究与传承的结构化电子病历模板 用抽离出的元数据,建立临床使用的电子病历模板,但要符合以下要求:

3.3.1 临床专用病历模板要求 以满足临床录入过程中快捷方便的特点,格式符合临床文件书写规范相关要求。

3.3.2 科研模板的要求 结构化电子病历的最大特点是能够将病历内容形成层次结构合理,全面规范、结构化较高的可根据需要进行分析的数据。而满足这些条件的数据需要科学设计模板,模板支持下进行数据采集。

3.3.2.1 科研模板在设计时注意在满足临床需求的前提下,兼顾数据的层次结构性、规范性、面性及准确性。

3.3.2.2 层次结构是指结构化模板中标识层次结构的元素要合理,将全部病历归入相应的组织机构图,后台结构化信息显示的是一个完整而全面的树结构而不是一大片文字。

3.3.2.3 全面性是指科研要求的内容必须有。

3.3.2.4 规范性是指尽量用规范的术语表达并采集临床信息。对各类数据采用规范要求的格式。

3.3.2.5 结构化高是指对根据研究目标确定必填内容进行结构化,以便直接分析查询。

4 结构电子病历的未来发展趋势

综上所述,结构化电子病历在名老中医临床经验的研究与传承中起到了非常重要的作用,使得我们能够有效地利用现代化的手段完成手工无法完成的工作。