循证护理在持续膀胱冲洗患者中的应用

[中图分类号]R472.6

[文献标识码]A

[文章编号]1006-1959(2009)07-0188-02

循证护理,又称实证护理或求证护理,是指护理人员在计划护理活动过程中,将科研理论与临床经验、患者需求相结合,获取实证,作为临床护理决策依据的过程[1]。其核心是强调证据,要求在严格的科学证明的基础上开展护理工作。持续膀胱冲洗,即通过留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘管,将药液输注膀胱内,然后再经导管排出体外,如此反复多次将膀胱内残渣、血液、脓液等冲出防止感染或堵塞尿路,是前列腺增生与膀胱肿瘤病人术后必需的护理操作技术。针对持续膀胱冲洗患者常见的护理问题进行循证,从中国期刊全文数据库(CJFD)检索出相关文章49篇,将收集到的文献应用科学的评价方法,对证据的真实性,可靠性并结合临床实际情况做出具体的评价,最后从10篇文章中,获得最佳研究实证,制定措施并应用于实践。现将循证护理在临床持续膀胱冲洗患者中的应用总结如下。

1膀胱冲洗的装置和方法

常用的膀胱冲洗有开放式和密闭式冲洗,所用装置有输液器、冲洗瓶等,通过查阅资料,我们选用了静脉营养袋密闭式冲洗[2]。在术前准备中,由护士把静脉营养袋灌入生理盐水6瓶(静脉营养袋可装3000ml,每瓶生理盐水500ml),即灌有3000ml盐水的静脉营养袋挂在输液架上备用,而静脉营养袋有3个可直接连接盐水瓶,又可挂在输液架上3瓶生理盐水,总计一次可准备4500ml生理盐水进行膀胱冲洗,这样就可大大减少了换瓶的频次。既省时、省力,使用安全,减轻了工作量,提高了工作效率;又操作简单,使用方便,不违反无菌操作原则,避免了交叉感染。此方法值得临床推广使用。

2膀胱冲洗液和温度

常用冲洗液有0.9%氯化钠溶液、0.02%呋喃西林溶液、洗必泰或加抗生素的液体等。查阅资料发现,洗必泰冲洗液对尿路常见致病菌无效,反而能消灭正常栖息菌,导致耐药菌的滋生;呋喃西林对107种细菌的最小杀灭浓度也超过200mg/L。研究者用0.9%氯化钠溶液冲洗膀胱,结果表明并没有增加感染率。据此,我们选用了0.9%氯化钠溶液。

天气寒冷时,大量明显低于体温的生理盐水持续经膀胱、尿道途径不但会使患者出现全身发抖,体温下降,心率减慢等表现,而且容易诱发心血管疾病发作[3];低温还会使膀胱产生刺激发生频繁挛缩,出现膀胱无抑制性收缩现象增加了刀口创面的渗血[3],倒流的膀胱血会产生血凝块刺激膀胱三角区加重膀胱挛缩的发生,这样形成恶性循环。采用温度在30-38℃的冲洗液冲洗膀胱,可使膀胱出血量有所增加,为了减少患者膀胱痉挛和膀胱出血,膀胱冲洗液的适宜温度应为20-30℃[3]。因此,我们调整了存放0.9%氯化钠溶液房间的室温,保持了溶液温度在20-30℃之间。

3膀胱冲洗的时间和速度

膀胱冲洗应在手术过程中冲洗装置完备后即开始冲洗至术后,第一个12h内因创面渗血多冲洗速度可快至90-120gtt/min,以防止血块凝集及阻塞引流管,保证冲洗通畅。以后可根据冲洗液的颜色,适当调整冲洗速度,滴速在50-90gtt/min,术后12-48h肉眼血尿消失,可停止膀胱冲洗,一般冲洗时间为术后1-3d。

4膀胱冲洗的并发症

4.1出血:膀胱冲洗引流液的颜色由红变淡红最后肉眼无血尿。如引流液的颜色深红估计为出血较多,除了增快冲洗速度,静脉用止血药外,还应在生理盐水冲洗液中加去甲肾上腺素8-10mg/500ml以起到局部止血的目的。前列腺术后病人也可将气囊导尿管牵引固定在病人大腿外上侧,嘱其活动时同侧大腿不宜曲屈,使水囊压迫前列腺窝止血。如处理后无效,说明手术中止血不彻底或创面有毛细血管外因下爆裂,及时给予输血或手术处理。

4.2膀胱痉挛:经尿道膀胱肿瘤电切术后患者由于手术应激、导尿管气囊压迫、持续膀胱冲洗及心理紧张,常诱发频繁的膀胱痉挛,可致术后出血及导尿管引流不畅,根据临床症状可分为轻、中、重三型。轻型表现为导尿管周围有尿液漏出,冲洗液滴速减慢,24h内发作5～6次;中型表现为膀胱饱胀感,阵发性下腹部胀痛,导尿管周围可见尿液外漏,冲洗停止,痉挛发作间期为1～2h;重型表现为持续下腹部胀痛,有急迫排尿感,冲洗不畅并有反流,患者出现屏气、大汗淋漓、不止等症状,持续几秒至数分钟并反复发作,给病人带来极大的痛苦[3]。①精神紧张或十分注意症状出现者,其膀胱痉挛的次数明显增高。根据资料提示,我们加强了心理护理[5],纠正患者的负性心理,缓解其心理压力,起到了十分重要的作用,膀胱痉挛次数有明显的减少,膀胱痉挛性疼痛程度也明显减轻。②继发出血可形成血块,造成管腔堵塞,诱发膀胱痉挛[6],膀胱痉挛可加重出血,二者互为因果。有血快堵塞导管时,用50ml注射器抽取生理盐水反复冲洗,吸出残留血块,保持膀胱冲洗通畅,有效的减少了膀胱痉挛次数。减少一切增加腹压的因素,如剧烈咳嗽、便秘等。注意保暖,保持床单干燥,防止着凉感冒;在胃肠蠕动恢复后,增加粗纤维食物、新鲜的蔬菜及水果,或适当服用缓泻剂,避免便秘;无继发性出血。③气囊压迫膀胱颈部力量与膀胱痉挛发生呈正比,压力越大,膀胱痉挛发生率越高。根据出血情况,我们及时调整导尿管气囊内的液量及导尿管的牵拉力[6]。④镇痛泵的应用,吗啡6mg+罗比卡因150mg+生理盐水至100ml,在术后72h内将药液以每小时2ml通过留置硬膜外导管或静脉给药的途径恒速注入体内[7]。⑤解痉药物的应用,酒石酸托特罗定片2mg每日两次口服或消旋山莨菪碱片10mg每日三次口服。⑥其他,经直肠给予消炎痛栓也可获得暂时缓解症状的效果。

4.3尿路感染:①导尿管所含的毒性物质是尿路感染的重要因素之一[8]。因此,我们采用了优质硅胶尿管、一次性静脉营养袋,有效的降低感染发生率。②患者多为高龄,机体抵抗力低,遵医嘱应用抗生素预防感染,根据冲洗情况缩短冲洗时间,每日用0.5%碘伏会阴护理两次,每日更换引流袋、静脉营养袋一次,严格无菌操作。肠蠕动恢复后多饮水,每日2500-3000ml,以促使排尿达到冲洗泌尿系目的,有效的预防感染。

5结论

在循证护理的过程中,我们慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,结合个人专业技能和多年的临床经验,考虑病人的愿望实施护理,通过护理问题与循证护理有机结合,对患者实施系统有效的护理,减轻了持续膀胱冲洗给患者带来的不适,减少并发症的发生,取得了较好的效果。

应用循证护理,促进了我们自觉、主动学习,在实践中寻求问题,及时吸取现代化的医学护理信息,在最短的时间内获取最佳实证依据,针对性、有效性、科学性地提出护理措施,改变了以往以经验和感觉为主的习惯和行为,提高了观察力、判断力、理解力、解决问题的工作能力和参加继续教育的积极性,促进了综合素质的提高,使护理实践更科学,为患者提供的服务更快捷和人性化,从而提高了整体护理服务水平。