造血干细胞移植病人锁骨下静脉导管相关性感染的预防护理

【摘要】目的 探讨造血干细胞移植病人锁骨下静脉导管相关性感染的预防护理。方法 对21例造血干细胞移植锁穿管护理的回顾性分析。结果 通过有效护理避免了导管感染的发生。结论 在围术期实施科学的管道管理,能有效降低感染率,保证患者顺利完成干细胞移植，提高移植的成功率。

【关键词】锁骨下静脉 导管感染 造血干细胞移植 护理

中图分类号：R473.5文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）8-181-02

造血干细胞移植已成为治疗恶性血液病、某些实体瘤及自身免疫性疾病的重要方法 ,在移植过程中需要从管腔输入超大剂量化疗药、回输干细胞、输入成分血、滴注静脉高营养物质等,锁骨下静脉因其管腔粗、血流快、导管易固定、在体内置管时间长等优点而作为造血干细胞移植置管的首选。由于造血干细胞移植术后病人免疫功能及凝血机制均低下,导管的护理至关重要。现将我科27例行造血干细胞移植病人的导管护理总结如下：

1临床资料

我科自2007年9月―2011年02月共行造血干细胞移植21例,其中男10例,女11例，平均年龄36岁。异基因外周血干细胞移植12例,自体外周血干细胞移植9例。锁骨下静脉插管均于入无菌舱后完成,置管留置时间24～46d,平均30d。其中2例穿刺点局部感染，无相关败血症发生。

2加强导管护理,降低导管相关性感染(CRI)

2.1患者与环境病人药浴后入住百级无菌层流病房,给予全环境保护。

2.2操作人员要求操作人员穿无菌隔离衣,戴无菌帽,双层无菌口罩，戴脚套,双手消毒后戴无菌乳胶手套。

2.3穿刺部位皮肤的消毒及观察中心静脉插管感染多数是由于插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外引起的[1]。所以，每周予穿刺部位皮肤的消毒，更换贴膜及可来福接头两次,以0.5%碘伏棉球由内向外环行且顺逆交替消毒穿刺点3遍,直径在穿刺点上下10cm，消毒范围应超过敷料大小；不脱碘,以杀灭大部分的细菌、芽孢及病毒；更换贴膜时逆导管方向揭贴膜以免将导管带出。每班观察穿刺点有无渗液、渗血，穿刺点周围皮肤情况及导管长度。

2.4穿刺伤口敷料的选择与更换我科常规置管后以无菌纱布敷料覆盖穿刺点,用3M透明贴膜固定。并在置管24 h之内更换贴膜1次,以后三天内每日更换敷料、贴膜，观察穿刺点干燥无渗血后可直接以3M透明贴固定。操作时将贴膜从中间向周围驱尽空气贴平，保持干燥，固定良好。有渗液、渗血、松动及遇潮湿时及时更换[2]。透明贴膜增加了插管部位的可视性,便于观察发现并发症,同时减少了导管的移动等诸多优点而逐渐取代纱布敷料应用于临床护理中。

2.5预防导管腔内感染输液器与导管接头处保持无菌，以无菌纱布包裹且每日更换无菌纱布,有潮湿、污染时随时更换。连接输液器时严格消毒,要求顺逆消毒三次；每周换药更换贴膜及可来福接头2次,疑有污染立即更换,避免将细菌带入管腔而引起感染。观察穿刺点有红肿、疼痛、渗出时增加换药护理次数。因附加装置可导致0.4%的污染发生，考虑血液病造血干细胞移植病人免疫抑制的特点,在无使用三通接头等附加装置必要性的条件下,最好不用。输液器每24小时更换，输注脂肪乳4小时，以及输血制品4小时后必须更换输液装置。导管输液间歇以抗生素生理盐水20ml脉冲式封管。

2.6导管感染的观察及处理造血干细胞移植病人免疫功能抑制,炎性反应弱。锁骨下静脉插管可成为一条感染途径,如果处理不当,可能会导致败血症[3]。使用时应密切观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗血及分泌物。每周给予锁穿换药、更换贴膜及可来福接头两次，有分泌物时做细菌培养及药敏,并及时清除分泌物。本组2例穿刺点发红,其中1 例有少许渗出,给予每日换药及更换贴膜，并加强应用抗生素,穿刺点周围皮肤1周内恢复正常。患者置管时间越长(特别是超过7d以上者)发生CRI 的概率越大[4]。出现不明原因的寒战、高热,排除其他部位的感染后,应首先考虑导管感染的可能。可经外周静脉及中心静脉导管同时采血作定量血培养,按其菌落之比来鉴别诊断,积极给予静脉抗生素治疗。若病情趋向稳定,暂不拔管。当中心静脉血培养菌落数是外周的5～10倍时,则认为导管所致脓毒血症(CRS)存在。在不拔管的情况下,根据药敏试验调整抗生素,CRS 治愈率可达90%,使需要长期保持静脉通路的病人免除拔管。拔管时先用0.5%碘伏消毒局部皮肤,用无菌剪刀剪去固定缝线,用无菌镊缓慢拔出导管,拔管后立即用加厚无菌纱布按压穿刺口,用密封敷料覆盖拔管处并按压10-15分钟。敷料留置48h,防止空气经穿刺口进入血液循环而发生气体栓塞。拔出的导管用无菌剪刀剪下顶端0.5cm～1.0cm置于无菌标本器皿中作细菌培养,同时采血做血培养,依据培养结果选择合适的抗生素治疗。

锁骨下静脉置管对于造血干细胞移植的意义重大,在围术期实施科学的管道管理,能有效降低感染率,保证患者顺利完成干细胞移植，提高移植的成功率。

参考文献

[1] 张彦,刘兵.40例外周中心静脉置管术的临床应用与护理[J]. 护理研究,2005,19 (5B) :907.

[2] 杨中华,周锡芳.中心静脉导管的应用及其护理[J]. 国外医学:护理学册,2001,20 (10) :459.

[3] Mooney G. 关于使用中心静脉导管的须知[J].丁玲,张晶,王宜民,摘. 国外医学:护理学分册,2003,22(9):435-436.

[4] Darouiche RO ,Road Ⅱ,Heard SO,et al. A comparison of two an2timicrobial - impregnated central venous catheters [J].Catheter StudyGroup, N Engl J Med,1999,340(1):1-8.