恶液质病人呼气受限所致气压伤病例报告

【关键词】 呼吸机相关性肺损伤；气压伤；机械勇气

doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2012.06.167 文章编号：1004-7484（2012）-06-1354-01

呼吸机相关性肺损伤（VILI）为机械通气所致的严重并发症之一。本科收治1例恶液质重症肺炎呼吸衰竭行机械通气伴气压伤患者，报告如下。1 病例介绍

患者冯某，男性，31岁，主因“脑外伤术后6月，咳嗽、咳痰3天”于2010年11月28日入我院内科治疗。患者长期卧床在家，近3天来患者受凉后开始出现咳嗽。入院查体见T39.3℃，R20次/分，全身消瘦，两肺吸音清，双肺可闻及散在罗音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。入院诊断：①肺部感染；②脑外伤术后入院后予以抗感染、营养支持等综合治疗，患者病情未见明显好转，并出现痰液增多，氧饱和度下降，在改用氧袋后未见明显好转。SPO230%于2011年2月25日转入ICU，转入时呼吸急促，面唇发绀，喉间可闻及较多痰鸣音，两侧胸廓对称，呼吸动度对等，呼吸音粗，肺部听诊右侧呼吸音较左侧明显偏低，可闻及较多的痰鸣音及湿罗音。两上肢肌张力中等，两下肢肌张力略偏高。02-05痰培养见金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌生长。02-24胸部CT见两肺感染，两侧胸腔积液。入ICU后予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，于当日19：00出现心率增快到131次/分，呼吸频率增加到24次/分，VTe 200ml，听诊双肺呼吸音不对称，右侧呼吸音偏低，急诊床边胸片示：右侧气胸，压缩60%，右下肺实变，左下肺感染，请外科会诊后予以行右侧胸腔闭式引流术。1小时后复查胸片示右侧气胸压缩30%，于3月4日再次查胸片示，气胸消失，于3月7日胸腔闭式引流管试夹，于3月14日拨除胸腔闭式引流管，患者于5月5日予以停用呼吸机，好转出院。2 讨 论

机械通气作为当代临床医学中最重要的技术手段之一，能使病人恢复有效通气并改善合氧，是抢救各种危重病，特别是呼吸衰竭最有效的措施之一。

随着机械通气在呼吸衰竭中的广泛应用，由机械通气所致的并发症也逐渐增加，其中VILI为严重并发症之一。本病例主要为气压伤。其发病特点：由于气管内狭窄造成气道阻力增加，呼气不充分，肺内残气量增加，内源性PEEP增加，患者在主动呼气时，呼气相跨肺泡压急剧升高，造成肺破裂，（气体外溢，形成气胸。值得注意的是，由于呼吸机的压力传感器位于呼吸机管路的近端，因此，当气管内阻塞时，即使肺内压明显升高，压力传感器也不能检测到肺泡内的真实压力，于是在呼吸机的监测上并没有出现气道貌岸然压力过高的报警。另外，本例患者恶液质，肺泡薄，与肺大疱破裂有关。

气压伤的临床表现各异，轻者可以完全无症状，只有影像学的相关性提示，重者可以出现呼吸循环衰竭。气压伤有多各胸部X线的表现，除了常见的气胸之外，还包括肺间质气肿、纵隔气肿、心包气肿、皮下气肿、脏层胸膜下气囊、气腹等。若有条件，可使用转运呼吸机行机械通气，并在严密监测下，对怀疑出现气压伤的机械通气患者行胸部CT检查，以获得更准确的诊断。近年来国内外也有研究发现，应用床旁超声对气胸的诊断具有较高价值。由于与机械通气患者常常不能有效交流，因此对患者迅速出现的呼吸窘迫症状，如呼吸频率加快、人-机协调性差、应用辅助呼吸肌呼吸、大汗、心动过速等，需注意是否有气压伤出现。