当前公立医院改革面临的困境

目前的医改方案中，措施繁杂，医改措施具有不确定，医改目标有模糊性，难以避免产生现实中的混乱。作为一个远期目标，聚焦“基本医疗卫生制度”是难以取得医改突破的。众所周知，涉及医改的政府部门众多，如人保部、卫生部等等，假如缺乏一个统一、一致、具体可以操作下来的目标，就是没有既定的压力，医改所涉及的各个相关部门就会很随性的决定，没有相应的章法可循，就有可能出现部门利益主导医改方向的趋势，以及各部门从自身利益出发，不服从统一指挥，各取所需、各行其是，至出现部门利益主导医改方向的趋势。

此外，办医主体仍以自上而下的的行政化系统来组织，仍需建立多元化的办医格局。政府应当积极的培育、鼓励、支持、多方面的社会力量如企业、各种机构等加入医疗服务市场，只有这样才能改变公立医院目前一家独大的局面。包括各种诊所在内的民营医疗机构数量不少，但都规模小、服务水平低，无法与公立医院特别是大型公立医院抗衡，这是整个医疗服务市场始终无法被激活的原因。

一、公立医院改革诸多问题产生原因的分析

公立医院之所以面临困境，是历史以及现实的诸多方面的因素所导致的，这些因素既包括内部体制、管理机制等组织结构方面的问题，也包括思想理念、管理方法和手段方面的问题。具体分析如下：如果把医疗服务领域当做市场，那么在市场上参加经济活动的，必须是构成市场供求关系的独立经济利益的经济实体（即市场主体），而市场遵循自身的规律，竞争是市场经济的一个重要特征，只有当参与医疗市场活动的各个主体是相互竞争又独立的利益主体时，在利益的鼓励和制约下，它们只能去竞争，在竞争中经受市场的选择，并按照市场的规律去行动。

除此以外，目前无论是数量还是规模，各种民办的医院或者是外资医院，都不能够与公立医院竞争（据统计，虽然包括个体、私营、中外合资合作、股份制在内的营利性医疗机构占到了大约44.2%，但医院数不到1%，床位数只有1.4%，目前来看，中外合资合作医院160余家，民营医院共有1500家。这些医院参与市场竞争的理念、改革意愿都很弱，适应变革以及处理危机的能力都不强。鉴于目前医疗市场上存在许多的不合理行为，这些不合理行为包括，一味的追寻医院资深利益的获取和医生工资收入的增长而导致过度检查、过度用药、过度收费等现象；再有就是既期望得到最大的短期利益，又渴望获得尽可能多的国家投资和保护政策，既想开放市场，又惧怕真正的市场竞争带来重大损失，这就导致了在开放的市场环境中的一种矛盾的心理，这种反市场化的倾向而严重阻碍了医院的发展，因此目前的市场环境仍然是非理想状态的。

二、公立医院改革的实践路径探索

公立医院改革运行机制的探索包括绩效管理与财政补偿。我们可以从公共、公益和政策性亏损方面提出公立医院财政补偿的思路和方法，公益应该以绩效的形式进行奖励式的补偿，这里的绩效考核是一种方法但不可以代替竞争机制；考核指标是事先由专家列好的，绩效考核如果要与医院治理机制改革相结合，就是要建立以公益性为核心的绩效评价体系，这里不仅还要考虑患者的满意度，更要进行信任度的评价，依据评价结果通过财政投入和医疗保险基金进行补偿，最后还需要综合考虑服务质量、业务量和医疗费用控制等内容和指标。政策性亏损首先根据政府定价和平均成本确定这些项目的平均亏损，应该采取差额性财政补助的方式进行补偿，然后用医院其他盈利项目补助平均亏损，最后财政补助净亏损。

解决补偿机制问题是公立医院改革运行机制的一个关键环节，解决的方法包括：采用不直接与医疗服务收入挂钩的医院工资总额预算管理制度来解决收入分配上的短视现象；逐步取消药品加成，避免医生以药养医；逐步实现收支两条线；用总额预付制、按病种付费、按人头付费等方式来实现医保支付方式的改革；在采用各种运行制度的时候都要有专门部门来评价、考核和监管。

关于公立医院改革中关于财政投入和公立医院的关系有人认为：财政支出的增加能够提高医生和其它医务工作者的水平，减少供方诱导需求，而且财政支出规模越大，公立医院的管理与服务水平就越高，医院的管理服务水平高了，居民的满意度就会相应提高。但是笔者认为这种说法未必能站得住脚，主要是政府财政支出数量不是无限制的，这就决定了我们不可能对公立医院和医疗卫生改革大规模的投入；只要医生是理性人，诱导需求的情况就会发生，公立医院改革的制度设计不一定能保证理性人做出合理的选择；再有从其它国家的情况来看，公共财政支出与医生业务收入水平的提高并没有明显的相关性。

参考文献：

[1]国务院办公厅.国务院办公厅转发发展改革委、卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的

[2]刘小娴.医院负债经营的风险控制策略[J].中国卫生经济，2007：7

[3]张荣祥，郭松福.公立医院改制后面临的三大难题及其对策，中国现代医院管理杂志，2005，3

[4]胡伟力，伍林生.试论作为系统工程的公立医院补偿机制改革[J].重庆医学.2011，加（19）：1960-1962

[5]廖新渡.“上下内外”的公立医院改革[J].中国社会保障，2011.（1）：84

[6]赵红，刘巍.成本核算破题医院补偿[J].中国医院院长.2010.6（7）：49-55