不同分娩镇痛方法的镇痛效果及对母婴的影响

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)06-0070-02

【摘要】目的:探讨笑气(氧化亚氮)吸入与硬膜外阻滞用于分娩镇痛的效果及对母婴的影响;方法:单胎、头位、足月临产的初产妇共446例,行笑气吸入镇痛136例和行低浓度罗哌卡因+芬太尼硬膜外阻滞镇痛150例为观察组,而同期未使用镇痛药物160例为对照组,分别观察三组的产痛程度、产程时间、分娩方式、新生儿Apgar评分、产后出血量等;结果:笑气吸入和硬膜外阻滞镇痛的产痛程度比较差异无统计学意义(P>0.05),而与对照组产痛程度比较差异有统计学意义(P0.05);观察组与对照组第二产程时间比较差异有统计学意义(P

【关键词】分娩镇痛;笑气;硬膜外阻滞

Effects on maternal and fetus with different reliefing labor pain during delivery

Liu Jianfei Jiang Lian

【Abstract】To detect the effects on maternal and fetus with nitrous oxide inhalation and epidural anesthesia reliefing labor pain during delivery.Methods:446 cases of single fetus,cephalic,full-term parturients,primiparous pregnancies were divided into 3 groups, oberved subgroups including 136 cases with nitrous oxide inhalation and 150 cases with low concentration ropivacaine plus fentinyl for epidural anesthesia,and 160 cases with untreated subgroups as control. The degree of labor pain,duration of labor, delivery way, Apgar score, postpartum hemorrhage etc were observed respectively.Results:The degree of labor pain between oberved subgroups with nitrous oxide inhalation and epidural anesthesia were compared,without significant difference(P>0.05).The degree of labor pain for oberved subgroups were significantly different from control group(P0.05).Duration of second stage of labor for oberved subgroups were significantly different from control group(P

【Key words】Analgesia during labour;nitrous oxide;epidural anesthesia

分娩阵痛是一种正常的生理现象,但持续的疼痛给广大产妇带来了巨大的身心痛苦,为提高围产期质量,解除分娩期疼痛,我院开展了笑气吸入及硬膜外阻滞用于分娩镇痛。通过对两种分娩镇痛方法进行临床对比分析,以寻找更为理想适宜的无痛分娩方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2007年9月至2009年3月,选择住院分娩的正常初产妇446例,孕周37-42周、单胎头位、无明显头盆不称、无产科并发症、合并症,胎儿情况正常。在征得产妇家属及产妇同意后,136例笑气吸入镇痛组,无笑气吸入禁忌症;150例硬膜外阻滞镇痛组,无硬膜外阻滞麻醉禁忌症;160例为对照组,3组孕妇年龄、孕周、体重、身高、宫颈Bishop评分等有关因素无统计学意义(P>0.05)。

1.2 设备与方法

1.2.1 笑气吸入镇痛:笑气内含50%氧化亚氮和50%氧气,使用设备为北京键生键世纪医疗器械有限公司“护生”无痛分娩装置。该装置由自控呼吸装置、气瓶及推车组成。气瓶与自控呼吸装置相连,后者由一个供气阀和一个自动活瓣的面罩组成,两者用软管相接,在活瓣自动控制下进行吸入性供气,流量每分钟4-7L。笑气组在宫口开大2-3cm以后,开始自动吸入质量分数为50%的笑气,在预计宫缩即将来临前20-30秒产妇手持面罩、扣住口鼻、作深呼吸3-5次、取下面罩,待下次宫缩来临前再次吸入。如此反复,直至宫口开全停止吸入笑气。胎儿电子监护仪全程监护胎儿。

1.2.2 硬膜外阻滞镇痛:产妇正式临产,宫口开大2-3cm时,于第2、3腰椎硬膜外穿刺并置管,首剂注入0.2%盐酸罗哌卡因+芬太尼(2mg/L)10ml,之后接装有0.1%盐酸罗哌卡因+芬太尼(1mg/L)自控镇痛泵(PCA)持续给药3-6ml/h宫口近开全停止给药。分娩结束后拔出麻醉导管,镇痛后对产妇常规进行多参数心电监护,观察母体生命体征。胎儿电子监护仪全程监护胎儿。

1.2.3 镇痛效果评定标准:采用视觉模拟疼痛评估尺VAS评分,使用横向从左到右背面刻有0-100mm数字的移动标尺测定。疼痛尺上标有0为无痛,100为剧痛等字样。指导产妇有宫缩时移动游动尺标,标出疼痛值。专职人员立即在尺的背面读熟并记录。0-30mm为无痛或自觉可容忍的轻微疼痛,40-70mm为疼痛缓解不明显或无缓解,80-100mm为剧痛。

1.2.4 观察指标:观察镇痛效果、产程进展、分娩方式、新生儿Apgar评分、产后出血量、羊水性状、记录产妇用药后呼吸、脉搏、血压的变化、不适主诉及程度。

1.3 统计学处理:应用SPSS10.0统计软件处理,采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 用药前三组VAS评分差异无统计学意义(P>005),笑气组及硬膜外组用药前后VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)对照组内各时间点间VAS评分差异无统计学意义(P>0.05),用药后三组VAS评分比较差异有统计学意义(P

表1 三组VAS镇痛评分(mm,x±s)

组别(例)宫口开大至1-3cm用药1小时后宫口开全胎儿娩出后

笑气组(136)90.1±25.432.7±30.010.8±19.53.8±6.8

硬膜外组(150)91.2±26.331.6±31.210.7±20.04.0±5.9

对照组(160)89.2±22.890.5±8.395.4±13.096.4±2.5

2.2 三组活跃期及第三产程时间差异无统计学意义(P>0.05),第二产程时间笑气吸入组、硬膜外镇痛组短于对照组差异有统计学意义(P0.05)。见表2

表2 三组各产程时间、剖宫产数(x±s)

组别(例)加速阶段(min)最大倾斜阶段(min)减速阶段(min)第二产程(min)第三产程(min)剖宫产(例)阴道分娩(例)

笑气组(136)44.38±12.42114±18.1060.20±27.149.22±24.18.4±0.5116120

硬膜外组(150)45.42±10.82112±19.2059.10±28.250.20±25.28.3±0.6118132

对照组(160)42.18±8.44116.4±25.6849.2±19.869.20±25.17.8±0.922476

2.3 三组产后2小时阴道出血量比较差异无统计学意义(P>0.05),出血量≥500ml者笑气组12例(8.8%)、硬膜外组15例(10%)、对照组16例(10%),三组比较差异无统计学意义(P>0.05);Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05),三组催产素的使用情况比较差异无统计学意义、催产素使用指征无差异(P>0.05),三组阴道手术助产率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3

表3 三组产后出血量、Apgar评分、催产素应用、阴道助产分娩(x±s)

组别(例)产后出血(ml)Apgar评分

1min5min催产素应用(例)阴道助产(例)

笑气组(136)272.2±1.377.62±1.898.81±0.549212

硬膜外组(150)273.2±2.377.61±1.368.76±0.3610815

对照组(160)271.7±3.247.97±1.408.9±0.368010

2.4 羊水污染率及产妇用药后的反应情况:三组羊水污染率笑气组为17.5%、硬膜外组为17.4%、对照组为17.2%,三组比较差异无统计学意义(P>0.05)。笑气吸入组出现轻微头晕10例,轻微嗜睡8例,停止吸入后5分钟内消失。

3 讨论

分娩疼痛主要来源于子宫的强烈收缩、宫颈的扩张、先露部下降压迫等疼痛的冲动由脊神经传递入脑,引起强烈的疼痛感觉。同时机体对紧张的反应可释放大量与紧张相关的激素如儿茶酚胺,使产妇痛阈值降低,产妇感到疼痛难忍,使得孕妇每分钟通气量增加34倍,导致低碳酸血症,引起胎儿酸碱平衡紊乱。高危妊娠者疼痛所致的O 和CO 交换量的减少是胎儿死亡的主要原因[1]。有些产妇因惧怕疼痛而要求进行剖宫手术,导致剖宫产率增加。因此为产妇制造一个安全无痛的分娩环境是围产医学发展的需要。理想的分娩镇痛应该最大程度地满足以下要求:(1)对母婴影响小。(2)易于给药、起效快、作用安全可靠。(3)避免运动阻滞,不影响分娩过程。(4)产妇清醒可参与分娩过程。(5)必要时追加局麻可满足手术需要[2]。

笑气即氧化亚氮气体(N O)的俗称,是毒性最小的吸入性镇痛或麻醉剂,为无色、有甜味的惰性无机气体。通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生药理作用[3]。对呼吸道无刺激,与血红蛋白不结合,对心肺肝肾功能无损害。吸入体内后显效快,30-50秒即产生镇痛作用,停止吸入后数分钟作用消失。最显著的作用是镇痛作用强而麻醉作用弱,质量分数为30%-50%或亚麻醉质量分数为80%才有麻醉作用[4]。笑气吸入镇痛是否影响产程,国内外各家报导不尽相同,从本实验的结果证明笑气吸入镇痛对活跃期及第三产程时间无影响,但第二产程时间笑气组比对照组短,两组在使用催产素的量、例数指征无明显异常。两组在剖宫产率及指征无差异。分析第二产程时间,笑气组比对照组短的原因如下:产妇吸入笑气镇痛后,产妇的疼痛消失或减轻,消除了产妇的紧张恐惧情绪,安静合作,改善了大脑皮层下中枢的调控作用,使子宫收缩协调,盆底肌肉放松;同时由于疼痛的缓解,产妇体力消耗减少,于第二产程能有效地用力,因此第二产程缩短。本文研究结果表明,笑气吸入性分娩镇痛与硬膜外阻滞镇痛比较,具有以下优点:镇痛效果好,能缩短产程,不影响分娩方式;不抑制胎儿呼吸和循环功能;不增加产后出血量;操作方便。笑气用于分娩镇痛的主要副反应为头昏,多数孕妇能忍受,其他副反应为嗜睡、唇周发麻、咽喉瘙痒等发生率均不到5%,笑气吸入方便易行,产妇乐于接受,更适合于基层医院运用。

硬膜外阻滞分娩镇痛采用小剂量罗哌卡因+芬太尼连续腰段椎管内阻滞,罗哌卡因是一种新型长效局麻药[6]并有抗炎作用[7],在低浓度下具有感觉与神经阻滞相分离的特点,不影响子宫收缩。小剂量芬太尼能增加罗哌卡因的镇痛效果,研究证实对新生儿呼吸、循环均无影响。本研究结果显示小剂量罗哌卡因+芬太尼硬膜外阻滞用于分娩镇痛能迅速产生良好的镇痛效果,二者联合使用降低量,降低局麻药浓度,减少不良反应。分娩过程中全程监护胎儿及新生儿评分与正常对照组无差异,对胎儿无不良影响,提高了母婴的安全性。硬膜外阻滞有效地解决了产妇的产痛,同时使用产妇自控镇痛泵(PCA)技术,可通过设置冲击量、背景流量、PCA量来控制给药的剂量和时机,使用药个体化,确保安全。这种小剂量、低浓度的给药方法,不影响产妇的肌力和交感神经,产妇可以自由活动、进食,硬膜外阻滞使盆腔及肌肉组织松弛利于胎头下降,同时由于镇痛效果好,消除了部分产妇因惧怕疼痛而导致的人为因素剖宫产,从而降低剖宫产率[5]。本文结果显示,硬膜外阻滞分娩镇痛对产程及分娩方式与正常对照组比较,差异无统计学异议。通过3组对比研究,产后失血量及新生儿出生结局均无差异,说明该方法不引起产后出血增多,对胎儿无不良影响,新生儿Apgar评分及新生儿窒息率比较无差异,临床应用安全有效。硬膜外阻滞分娩镇痛需专人监护母婴情况,需要具备有一定医疗条件的医院使用。

参考文献

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[2] 陈丽,韩伟,孙荃. 罗哌卡因应用于分娩镇痛对产程进展及分娩方式的影响[J]. 中国妇幼保健,2007,22(31):4477-4479

[3] 邵华江,陆杏仁,成卫军等. 笑气吸入性分娩镇痛的临床研究,中国实用妇科与产科杂志,2006,16(2):83

[4] 关菊莲,李彩霞,王莉. 笑气吸入性分娩镇痛的临床研究[J]. 中华围产医学杂志,2006,9(3):161-163

[5] 贾真,徐建国. 硬膜外分娩镇痛的现状和进展[J]. 医学研究生报,2007,20(12):1333-1335

[6] Hong J.Y., Jee Y.S., Jeong H.J., Song Y., Kil H.K. Effects of epidural fentanyl on speed and quality of block for emergency cesarean section in extending continuous epidural labor analgesia using ropivacaine and fentanyl[J]. Journal of Korean medical science 2010 25 (2):287-292

[7] Zhu X., Tan Z., Chen J., Zhu M., Xu Y. Effects of ropivacaine on adhesion molecule CD11b expression and function in human neutrophils[J]. International Immunopharmacology 2010 10 (6):662-667