2012医改寻路市场化改革可能重启

【摘要】二、买方主体问题：谁作为医疗服务的购买方？是个人直接购买医疗服务还是通过医保间接支付（即所谓“政府购买医疗服务”）？神木模式有代表性：当地实行“全民免费医疗”。 三、医...

医疗体制“要改革”已成共识，“怎么改”却正在探索。2012年6月，国务院医改办公室起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》总结了三年医改成果，提到了一些改革目标，但对接下来怎么改也语焉不详。各地也在探索，形形式式的模式不下数十种，形成了复杂的谱系。

于是到了2012年，医改又一次走到了需要重新“找方向”的岔路口。

已有的三个竞争标本

虽然医改千头万绪，但核心议题其实就三个，其他议题基本上都是附庸，从这三个议题入手，我们可以简要分析各种医改模式：

一、医疗主体问题：谁来提供医疗服务？是公立医院还是民营医院？宿迁模式有代表性：当地政府一度卖掉所有公立医院。

二、买方主体问题：谁作为医疗服务的购买方？是个人直接购买医疗服务还是通过医保间接支付（即所谓“政府购买医疗服务”）？神木模式有代表性：当地实行“全民免费医疗”。

三、医疗定价问题：药品和医疗服务如何定价？是市场定价还是政府限价？安徽模式有代表性，其特点是，当地基层医疗机构必须“零差价”销售“基本药物”。

同时在三个核心议题上取得突破，难度较大。各地在选择突破口时，都有其特殊条件：宿迁之所以卖掉所有公立医院，是因为当时财政困难，2009年，全市2/3的医院运营困难，甚至无法正常发放工资。政府卖掉公立医院，相当于甩包袱，而公立医院也知道，只有卖掉才有存活的希望。医改十年，宿迁卫生资产总额增幅达745.66%，而全省是399.18%，门诊人均费用、每床日均费用、住院平均费用增幅也低于全省水平。

只要关乎编制，改革阻力就大，公立医院改革也不例外。如果公立医院运营状况良好，阻力就会更大。值得注意的是，如今财政状况得到改善的宿迁又开始计划重建公立医院，标准是三级甲等，床位2000张，总投资lO亿元，用地面积约300亩。此事引发广泛关注，其重要原因是，江苏省政府近年加大了对公立医院的补贴。

神木是中国百强县第26名，2011年GDP771亿元，人均18.4万元，当年财政收入181亿元，不仅实现了“全民免费医疗”，还实现了“十五年免费教育”。值得注意的是，神木“全民免费医疗”定点医院共14家，其中仅一家是公立医院，其余都是民营医院。

医疗机构关乎编制，医疗保险关乎财政，改革阻力较大，需要一些特殊条件：宿迁是当时刚刚合并建市，财政紧张才有了改革冲动；而神木出现大量民营医院形成充分竞争的医疗市场，则缘于当地政府一早就放开了医疗市场准入，这两者都极具偶然因素，短期难以在全国推广。

相对而言，药品定价改革对编制、财政触动不大，且民众对“大处方”“高价药”怨言较多，因此成为改革热点，而且，药品定价改革立竿见影，政府多次批量调低药品单价，也视其为“政绩”、“民心工程”，围绕药品定价进行改革，毫无疑问阻力最小。

当医疗机构、医疗保险改革面临阻力时，药品定价改革是好的突破口吗？

安徽模式为什么不再提起了？

卫生部力推的安徽模式曾经被认为是医疗改革的正确方向。2011年1月，卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上明确提出，各地要借鉴安徽的经验，推进基本药物制度。不过2012年以来，这一模式几乎已经从媒体销声匿迹。

安徽模式的改革突破口是药品定价，其主要特点是：政府制定基本药物、补充药品目录，一一向药企招标，并承诺药企一旦中标，全省基层医疗机构统一采购。

第一轮是技术标评审，对投标药品质量及质量可靠性相关指标，实行百分制评标，筛选药企。第二轮是商务标评审，原则上出价最低的药企中标。

安徽基层医疗卫生机构的基本药物和补充药品，必须通过省采购平台网上报送采购计划，统一向中标药企采购。安徽基层医疗卫生机构必须“零差价”向患者销售基本药物和补充药品。政府补贴基层医疗卫生机构，实行“收支两条线”。

安徽模式的初衷是：全省统一采购，压低采购成本，保证药企有合理利润；“零差价”销售，基层医疗机构无法通过“大处方”“高价药”获利；“收支两条线”保证基层医疗机构即使“零差价”销售药品，也可正常运营。

不过，基层医疗机构有处方权，可以控制药品种类、数量，于是就发生了以下现象：目录之内的药品必须“零差价”，基层医疗机构就倾向于销售目录之外的。为了堵住这个漏洞，目录急剧扩容。在1154个基本药物品规之外，推出“增配”目录，总数达5488个品规，几乎涵盖安徽省医保目录、新农合目录中所有药品。所谓“基本药物制度”名存实亡。

招标只确定药品价格，不确定采购数量。由于“零差价”，基层医疗机构缺乏积极性，药企只好与基层医疗机构“二次议价”，给回扣促销售。改革之前，销售药品可以合法加价15%，现在又转为暗中加价。

政府如果不打击暗中加价，基层医疗机构会像改革之前一样，又有积极性开“大处方”“高价药”，如果严厉打击，基层医疗机构又会缺乏积极性。

政府补贴基层医疗机构，金额无论与哪个指标挂钩，都会带来扭曲：与药品销售金额挂钩，“大处方”“高价药”难免，有违初衷；如果与患者就诊人次挂钩，重症患者容易被拒诊……最后，政府只好参考其他事业单位，给基层医疗机构工作人员发“绩效工资”，拉不开差距。在这种机制下，工作人员缺乏节约成本、努力工作的动力，首先流失的是优秀人才。

同时，由于大医院还没有实行这套制度，基层医疗机构借故拒诊，或者将患者转诊至大医院，并从中收取回扣，已经有不少乡镇卫生院借故停止提供分娩服务。

“安徽模式”弊端丛生，不可持续。即使是只补贴基层医疗机构，也给当地财政带来了压力，补贴范围不可能扩大到所有医疗机构。

而且，政府的价格管制加剧了“大处方”“高价药”现象。医疗机构为患者提供服务，其实质是搭售诊疗和药品。当诊疗价格被压低到市价之下时，医疗机构会通过搭售药品弥补价差，药品加价比例越低，需要搭售的就越多。要从根本上减少“大处方”“高价药”，则必须取消对诊疗、药品的价格管制――安徽模式走到这里，又进入了一个死循环。

医改将向何处去？

政府资源有限，改革也有成本。展望改革方向，需要考察这些制约；编制、财政、民意。如果改革意味着增加编制、减少财政支出、顺从民意，则改革易；反之则难，需要较大政治决心。

将公立医院改为民营医院，意味着编制减少，当公立医院运营良好、利润丰厚时，编制含金量高，减少编制会导致工作人员强烈反弹，需要极大政治决心。如果某些地区公立医院运营较困难，甚至像当初宿迁一样发不出工资，则编制含金量小，改革较易。同时，民众对民营医院心存疑虑，改革需要面对民意压力。因此，公立医院改革将是医改的重点、难点，在短期内难有大动作。不过，政府有可能放松对民营医院的限制，使之与公立医院展开竞争，这也可以提高公立医院的效率，神木模式就是明证。改革开放三十多年的经验证明，“增量改革”要比“存量改革”容易。

将个人直接支付改为通过医保支付，会增加编制，也迎合了民意，政府若财政状况良好，就不需要太大政治决心。因此，财政状况良好的地方政府有可能效法神木，加强医保，甚至推行“免费医疗”。中央政府虽然没有财力推行“免费医疗”，但也会加强医保。不过，医保支出归根结底来自民众税费，长期来看，难免效率低下、代价高昂，英国、加拿大就是前车之鉴。这个方向的“改革”，短期容易推进，长期风险巨大。

将政府定价改为市场定价，其主要阻力在民意。民众抱怨“看病贵”，政府就压低诊疗价格。医疗机构通过卖“高价药”弥补价差，民众抱怨“药价高”，政府就限制医疗机构对药品加价，医疗机构又抵制“低价药”、销售新的“高价药”、开“大处方”……民众不具备专业知识，凭借直觉呼吁政府管制，适得其反。取消管制，不仅需要政治决心，更需要政治智慧。

综上所述，医改方向可能是：近期，全国加强医保，尤其偏重基本医疗，一些财政状况良好的地方政府会推行“免费医疗”；中期，政府会吸取安徽模式的教训、北京模式的经验，放松、取消对医药的价格管制；远期，放松对民营医院的限制，待时机成熟后改革公立医院。