永久性房颤患者151例抗栓治疗分析

作者：高慧阳,张艳梅,王永琳

【摘要】 目的：比较华法令与阿司匹林对永久性房颤患者脑卒中的预防作用及低强度抗凝的华法令对永久性房颤患者脑卒中预防的可行性。方法：151例永久性房颤患者根据本人意愿分为阿司匹林抗栓组及华法令抗栓组，华法令抗栓组又随机分为抵强度抗栓组（inr 1.5～2.0）及标准强度抗栓组（inr 2.1～3.0），阿司匹林抗栓组不监测国际标准化比值（inr），华发令抗栓组监测inr，根据inr调整华法令口服量。结果：平均随访3.8年, 阿司匹林抗栓组、华法令低强度抗栓组、华法令标准强度抗栓组的缺血性脑卒中年发病率分别为9.09%、2.30% 和1.05%，阿司匹林抗栓组缺血性脑卒中的年发病率明显高于两组华法令抗栓组的缺血性脑卒中的年发病率，差异有显著性意义（p＜0.05）；但华法令标准强度抗栓组与华法令低强度抗栓组的缺血性脑卒中的年发病率无显著性差异（p＞0.05）。3组出血年发生率分别为1.04%、1.25%和6.32%，阿司匹林抗栓组与华法令低强度抗栓无显著性差异（p＞0.05），华法令标准强度抗栓组明显高于阿司匹林抗栓组与华法令低强度抗栓，差异有显著性意义（p＜0.05）。结论：对于单纯房颤患者（低危人群）可以用阿司匹林抗栓治疗，非瓣膜性及高龄（＞75岁）房颤患者可考虑低强度华法令抗栓治疗，瓣膜性房颤患者仍需标准强度的华法令抗栓治疗。

【关键词】 心房颤动；抗凝药；阿司匹林；华法令

［abstract］ objective: to compare effects of warfarin and aspirin on permanent atrial fibrillation from aspect of preventing stroke; and to probe the feasibility of preventing atrial fibrillation patients from cerebral apoplexy with low?intensity warfarin. methods: 151 patients were divided into aspirin group and warfarin group according to their own will. the warfarin group was randomly divided into low?intensity subgroup and standard?intensity subgroup. results: an average duration of 3.8 years follow?up revealed that annual ischemic cerebral stroke incidence of the aspirin group is significant higher than that of the warfarin group (9.09% v.s. 2.30% and 1.05%) (p<0.05); however, there is no significant difference between the subgroups (p>0.05). the annual hemorrhagic stroke incidence of standard?intensity subgroup is significant higher than that of the aspirin group and low?intensity subgroup (6.32% v.s. 1.04% and 1.25%) (p<0.05). there is no significant difference between aspirin group and low?intensity subgroup (p>0.05). conclusion: it is recommended simple atrial fibrillation patients can be treated with aspirin, non?valvular or senile atrial fibrillation patients, low?intensity warfarin might be ok. however valvular atrial fibrillation should be given standard?intensity warfarin.

［key words］ permanent atrial fibrillation; anticoagulation; aspirin; warfarin

房颤是常见的心律失常，总发病率为1％～1.5％，且其随年龄的增长而增加，超过70岁的老年人的发病率为10％［1］。与窦性心律的人群相比，房颤患者发生脑卒中的风险增加了6倍，慢性风湿性心脏病伴发房颤的患者发生脑卒中的风险增加18倍［2］，且房颤的患者比没有房颤的患者发生脑卒中后死亡率高、住院时间长、致残率高［3］，故房颤患者尤其是永久性房颤患者需要正规的抗栓治疗，以预防脑卒中的发生［4］，但临床上仍有相当比例的患者未得到正规的抗栓治疗，由于担心华法令的出血并发症及需要长期的抗凝指标监测，影响了患者对华法令抗栓治疗的顺存性［5］，大多数患者仅以小剂量阿司匹林抗栓治疗。本研究旨在探索华法令与阿司匹林对永久性房颤患者脑卒中的预防作用及低抗凝强度的华法令对预防永久性房颤患者脑卒中的可行性，以趋进临床医生对永久性房颤患者的正规抗栓治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年3月～2007年5月在住院及门诊就诊的永久性房颤患者151例，其中男性84例，女性67例，年龄35～82岁（56±16.9）岁，根据患者意愿分为阿司匹林抗栓组及华法令抗栓组，阿司匹林抗栓组55例，其中男性32例，女性23例，年龄39～76岁（51±14.6）岁，其中无原发器质性心脏病患者11例，瓣膜性心脏病患者9例，高血压病患者16例，其他器质性心脏病19例；华法令抗栓组96例，随机分为抵强度抗栓组（inr 1.5～2.0）及标准强度抗栓组（inr 2.1～3.0），抵强度抗栓组46例，男性25例，女性21例，年龄35～78岁（53±12.4）岁，其中无原发器质性心脏病的患者9例，瓣膜性心脏病的患者9例，高血压病患者16例，其他器质性心脏病12例；标准强度抗栓组50例,男性27例，女性23例，年龄38～82岁（55±17.6）岁，其中无原发器质性心脏病的患者10例，瓣膜性心脏病的患者11例，高血压病患者17例，其他器质性心脏病12例。3组间具有可比性。伴出血性疾病、消化性溃疡、肝肾功能不全、高血压控制不满意（≥160/100 mmhg）、糖尿病伴出血视网膜病变、有出血性脑卒中病史、肿瘤的患者不纳入。

1.2 给药方法

阿司匹林抗栓组患者口服肠溶阿司匹林100 mg,每日1次; 华法令抗栓组华法令从2.5 mg,每日1次开始,根据国际标准化比值(inr)调整华法令剂量, 抵强度抗栓组至inr维持在1.5～2.0的华法令剂量为维持剂量, 标准强度抗栓组至inr 维持在2.1～3.0的华法令剂量为维持剂量。

1.3 抗凝指标的检测

阿司匹林抗栓组仅在开始用药前检测血常规、部分激活的凝血酶原时间（aptt）及inr，以后如无特殊情况，不再常规监测；华法令抗栓组服药前将出血并发症的表现告知患者及家属，如有出血表现及时来医院咨询医生，并随时检测inr，否则在服用华发令后第4天上午检测inr， 根据inr调整华法令剂量，抵强度抗栓组inr维持在1.5～2.0，标准强度抗栓组inr维持在2.1～3.0，逐渐延长监测时间，直到每月监测1次。

1.4 观察内容

服药后各组脑卒中的发生情况；服药后各组出血事件的发生情况。

1.5 统计学处理

应用spss10.0版本统计软件包，计量资料用（±s）表示，组间比较配对卡方检验，p＜0.05为统计学上有显著性差异。

2 结 果

2.1 缺血性脑卒中事件的发生率

至2008年5月，本研究病例门诊随访1～6.1年，平均3.8年。阿司匹林抗栓组中有19例发生缺血性脑卒中事件，其中8例为瓣膜性心脏病，5例为高血压病，4例为高血压病伴糖尿病，1例伴其他器质性心脏病，1例无器质性心脏病的高龄（82岁）男性患者，缺血性脑卒中的年发生率为9.09%，其中瓣膜性心脏病缺血性脑卒中的年发生率为23.40%；华法令低强度抗栓组中有4例发生缺血性脑卒中，3例为瓣膜性心脏病，1例为高血压病并糖尿病，缺血性脑卒中的年发生率为2.30%，其中瓣膜性心脏病缺血性脑卒中的年发生率为1.72%；华法令标准强度抗栓组有2例发生缺血性脑卒中，均为高血压病伴糖尿病患者，缺血性脑卒中的年发病率为1.05%。组间比较：阿司匹林抗栓组缺血性脑卒中的年发病率明显高于两组华法令抗栓组的缺血性脑卒中的年发病率，差异有显著性意义（p＜0.05）；但华法令标准强度抗栓组与华法令低强度抗栓组的缺血性脑卒中的年发病率无显著性差异（p＞0.05）。瓣膜性心脏病的缺血性脑卒中年发病率比较：阿司匹林抗栓组缺血性脑卒中的年发病率明显高于两组华法令抗栓组的缺血性脑卒中的年发病率，差异有显著性意义（p＜0.05），但两组华法令抗栓组无显著性差异（p＞0.05）。

2.2 出血事件的发生率

阿司匹林抗栓组中2例患者出现上消化道出血，经服用制酸剂后缓解，无严重的出血事件，年出血发生率为1.04%。华法令低强度抗栓组患者中发生出血性事件2例，皮下出血1例，牙龈出血1例， 无严重的出血事件发生，年出血发生率为1.25%。华法令标准强度抗栓组发生出血性事件12例，2例因严重的颅内出血而死亡，均为高龄患者（＞75岁），尿道出血2例，牙龈出血4例，皮下出血4例，年出血发生率为6.32%。出血事件发生率组间比较：阿司匹林抗栓组与华法令低强度抗栓无显著差异性（p＞0.05），华法令标准强度抗栓组出血的年发生率明显高于阿司匹林抗栓组与华法令低强度抗栓组，差异有显著性意义（p＜0.05）。

3 讨论

国外6项试验荟萃分析表明，与不抗血栓治疗比较,阿司匹林对于预防房颤患者栓塞事件的发生率降低 21%［6］，对于房颤患者栓塞事件的预防只有中等的保护作用,疗效不如华法令可靠,本研究显示了相似的结果：阿司匹林抗栓组缺血性脑卒中发生比例明显高于两组华法令抗栓组，差异有显著性意义（p＜0.05），尤其对瓣膜性心脏病伴房颤的患者差异更显著。有研究认为［7］，对于单纯房颤患者（低危人群），1年内发生栓塞的比例为1％，这些患者很少能从抗凝治疗中获得益处［8］，故建议这样的患者选用阿司匹林抗栓治疗。

由于华法令抗凝防栓作用与出血并发症发生率呈正相关，故对于永久性房颤患者选择一个合适的最小剂量的抗凝方案［9］既能达到最好的预防缺血性卒中的发生，同时又能将出血的发生率降低到最低是非常重要的，欧洲房颤实验协作组推荐的inr为3.0［10］，我国目前多主张inr为2.0～3.0［11］，但也有研究报道［12］，在预防房颤患者缺血性脑卒中的2级预防试验中，inr为1.5～2.0，与inr为2.0～3.0比较，缺血性脑卒中的发生率无显著性差异，而出血并发症明显降低，差异显著，因此认为低强度inr（1.5～2.0）更安全［13］。本研究显示出了同样的结果：华法令低强度抗栓组（inr1.5～2.0）与华法令标准强度抗栓组（inr2.0～3.0）相比，缺血性脑卒中的年发病率分别为2.30%及1.05%，无显著性差异（p＞0.05），但年出血并发症发生率华法令低强度抗栓组明显降低，分别为1.25%及6.32%，差异有显著性（p＜0.05），且华法令低强度抗栓组无严重致命性出血，而华法令标准强度抗栓组发生了2例严重致死性颅内出血，且均发生于高龄患者，表明低强度华法令（inr1.5～2.0）对预防房颤患者发生缺血性脑卒中与华法令标准强度（inr2.0～3.0）相比同样有效，但更安全，尤其对高龄患者（＞75岁）。

本研究还显示，对于瓣膜性心脏病伴房颤的患者，阿司匹林抗栓组缺血性脑卒中的年发病率达23.40%，明显高于华法令低强度抗栓组（1.72%）与华法令标准强度抗栓组（0%），差异显著（p＜0.05），虽然华法令低强度抗栓组与华法令标准强度抗栓组相比，瓣膜性心脏病伴房颤患者的缺血性脑卒中的年发病率无显著性差异，但华法令低强度抗栓组发生的3例缺血性脑卒中的患者中有2例发生于瓣膜性心脏病伴房颤，而华法令标准强度抗栓组中，瓣膜性心脏病伴房颤的患者无缺血性脑卒中发生，提示我们，对于瓣膜性心脏病伴房颤的患者，除了高龄患者（＞75岁），仍需标准强度的华法令抗栓治疗。

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