B超引导下经皮肾镜联合超声波负压吸引气压弹道碎石清石系统处理鹿角形肾结石的临床应用

[摘要] 目的 探讨B超引导下经皮肾镜联合超声波负压吸引气压弹道碎石清石系统（EMS）处理鹿角形肾结石的临床应用价值。 方法 收集2008年8月～2016年10月我院80例鹿角形肾结石患者，随机分为两组：40例行B超引导下经皮肾镜联合超声波负压吸引气压弹道碎石清石系统（EMS）碎石术（实验组），40例行肾实质切开取石术（对照组），对两种治疗方法临床疗效进行评价。 结果 实验组手术时间为（60.65±1.03）min，对照组为（104.38±1.64）min，差异有统计学意义（P

[关键词] 经皮肾镜；超声波负压吸引气压弹道碎石清石系统；鹿角形肾结石

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）06-0050-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical application value of B-ultrasound gided percutaneous nephrolithotomy combined with ultrasonic negative pressure aspiration pneumatic lithotripsy system（EMS） in the treatment of antler-like kidney stone. Methods From August 2008 to October 2016， 80 patients with antler-like kidney stone in our hospital were collected and were randomly divided into two groups： 40 cases were given B-ultrasound guided EMS（experimental group）， and 40 cases were given renal parenchymal incision（control group）. The clinical efficacy of the two treatments was evaluated. Results The operation time was（60.65±1.03） min in the experimental group and（104.38±1.64） min in the control group， and the difference was statistically significant（P

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy； Ultrasonic negative pressure aspiration pneumatic lithotripsy system （EMS）； Antler-like kidney stone

鹿角形Y石是泌尿外科结石领域的一种常见疾病，早期采用肾实质切开取石术治疗，但手术风险及肾脏损伤较大，残石率偏高，近年来随着经皮肾镜技术的发展，碎石器械的不断更新，鹿角形结石的处理达到了一个新的阶段，本研究选取我科自2008年8月～2016年10月我院80例鹿角形结石患者，分别采用肾实质切开取石术和B超引导下经皮肾镜联合超声波负压吸引气压弹道碎石清石系统（EMS）碎石，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年8月～2016年10月我科收治的80例鹿角形肾结石患者，其中男55例，女25例。年龄38～85岁，平均（53.25±1.12）岁，纳入标准：患者泌尿系B超或CT提示鹿角形结石；排除标准：合并输尿管结石的鹿角形肾结石患者。将所有患者随机分为两组，两组在年龄、体温及结石最大径方面比较，无明显统计学差异（P>0.05）。见表1。本次研究经医学伦理委员会通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 实验组 患者全麻后取截石位，患侧输尿管留置F5输尿管导管，改取俯卧位，常规消毒铺巾，B超探头置于穿刺区域，在11肋间或12肋下腋后线至肩胛下线范围，了解患肾的结构，制定合适的穿刺路线，18G穿刺针穿刺目标肾盏，对于目标肾盏积水患者穿刺成功后，可见尿液溢出，对于目标肾盏无积水的患者，穿刺针可触及结石，取出穿刺针芯后，置入斑马导丝，采用筋膜扩张器扩张，自F8扩张到F20，留置Peel-away鞘，肾镜进入目标肾盏，找到结石，采用超声波负压吸引联合气压弹道碎石清石系统（EMS）碎石，碎石完成后检查各肾盏及肾盂有无残留结石，退镜，留置F18肾造瘘管，术毕。

1.2.2 对照组 患者全麻后取侧卧位，常规消毒铺巾，切开各层，打开肾周筋膜，游离肾脏，充分游离肾动静脉，无损伤肾蒂钳阻断肾蒂，肾实质沿Brodel线切开，取石钳取出结石，探查肾盂及各肾盏无明显结石后，放置F6双J管到达膀胱，可吸收线间断垂直褥式缝合肾脏切口，常规留置腹膜后引流管一根，关闭各层，术毕。

1.3观察指标

比较两组的手术时间、术中出血量、术后1个月结石残留率、术后并发症（包括出血、尿漏、切口感染）。

1.4统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P

2 结果

见表2。实验组手术时间、术中出血量明显低于对照组，差异有统计学意义（P

3 讨论

鹿角形结石是指充满肾盂和至少一个肾盏的结石，部分性鹿角形结石仅填充部分集合系统，临床治疗往往比较困难[1]，研究表明，未经良好治疗的鹿角形肾结石最终可能导致患肾功能丧失，或者导致致命的尿脓毒症[2]，早期采用肾实质切开取石，损伤较大，出血较多，残石率较高，住院时间较长，术后常规须卧床2周[3]。近年来因经皮肾镜技术的发展、B超穿刺介入的革新，经皮肾镜联合超声波负压吸引联合气压弹道碎石清石系统（EMS）成为治疗鹿角形结石的首选方法，瑞士EMSⅢ代碎石清石系统的气压弹道碎石能量单纯来源于机械能，能有效击碎硬度较高、体积较大的结石，超声波负压吸引具有低压高频的特点，能将质软的结石和气压弹道的碎片击碎并吸出体外，该方法的特点在于主动清石功能，彻底解决了长期困扰泌尿外科医生的结石清除难题[4]，因此对于结石质硬的患者可先用气压弹道碎石，再用超声碎石清石系统处理结石碎片，并以负压吸出，对于质偏软的鹿角形结石可直接用超声碎石清石系统处理。

B超引导相对X线有其优势，避免了笨重的设备，且对长期从事经皮肾镜的医务工作者无放射性，尤其对于X线不显影的阴性结石，其地位不可替代[5]，但对于鹿角形结石的患者，术前常规仍应行KUB、泌尿系CT检查，对于有条件的医院建议行螺旋CT三维重建，因其可以模拟出逼真的肾鹿角形结石三维影像，为泌尿外科医生更准确地预测手术效果、设计穿刺通道、寻找残留结石以及教学培训提供了真实的立体影像[6]。通道的建立是PCNL的关键步骤，直接关系到结石清除率与手术并发症。穿刺点的选择应根据不同的患者选择合适的穿刺点，τ谝话愕幕颊撸经11肋间穿刺进入肾脏中后组肾盏穹隆部是最佳的路径，窥镜以及镜鞘的摆动范围最大，能够处理尽可能多的结石[7]，经第10肋间穿刺，容易穿刺入胸腔，引起胸腔积液、肺损伤，经12肋下穿刺常进入下后组肾盏，对于中盏的结石较难处理，对积水较少的鹿角形或盏内结石穿刺，穿刺针要适当深入结石，确保穿刺针外鞘突破肾盏黏膜[8]，对于孤立肾鹿角形结石，因代偿性增大的原因导致集合系统旁血运更为丰富，因此在穿刺过程中需尽量避免这些血管的损伤[9]，对于肾下垂或脊柱畸形的患者应根据具体情况具体分析。扩张通道的技巧同样十分重要，置入斑马导丝后筋膜扩张器扩张的方向应与穿刺针穿刺的方向一致，穿刺的深度与穿刺针穿入的深度相同，对于初学者来说，掌握“宁浅勿深”的原则，必要时可用超声监测通道扩张，我们在操作中体会，扩张器进入各层的手感非常重要，正确的方向往往感到每次逐级扩张均不会有多大的阻力，若遇到阻力时要重新调整扩张器进入的方向，检查导丝的位置，否则采用输尿管镜检查[10]，对于在扩张过程中通道丢失的问题，常规通过输尿管导管注射亚甲蓝，输尿管镜进入鞘中，通过亚甲蓝喷射的方向可大致判定扩张过深或过浅，如注射亚甲蓝仍寻找通道失败，建议退出扩张鞘，重新穿刺，再次穿刺难度较前大大增加，因先前冲水，肾脏受到挤压，肾脏位置常较第一次穿刺前更深，解剖较模糊。扩张成功后肾镜进入目标肾盏，找到结石，给予碎石，部分患者扩张成功后常有血凝块淤积在目标肾盏中，以往处理起来较困难，用异物钳夹取往往效果欠佳，应用超声负压吸附清除影响观察视野的血絮，操作在清晰视野下进行，避免了盲目操作造成的损伤[11]。碎石过程中，对于鹿角形结石建议从结石边缘依次碎石，在设定的负压下超声探针即使碰到肾集合系统黏膜也不易穿孔、出血。对于鹿角形结石，结石碎片的移动是一个需要注意的问题，特别是在输尿管扩张的情况下，结石碎片可能进入腰4以下输尿管的远端，或进入邻近或平行小盏的外侧，导致残石的形成[12]，对此问题我科采用放置封堵器于输尿管上段，有效避免结石逃入输尿管远端。对于两个肾盏之间夹角过小或盏颈狭细，硬质肾镜可能会损伤甚至撕裂盏颈，主要以穿刺盏盏颈损伤为主[13]，因此对于鹿角形结石，不应过分强调单通道，如单通道无法完整处理鹿角形结石时，果断采取多通道，肾镜撕裂肾盏颈后常造成术中出血、视野不清。研究表明鹿角形结石更容易引起经皮肾镜出血[14]。在术中出血严重致术野欠清的情况下，应终止手术，留置肾造瘘管压迫通道，5～7 d后再次手术。碎石完毕后建议常规仔细检查各肾盏有无残石，检查结束后常规放置双J观及肾造瘘管。

术后出血是经皮肾镜最常见的并发症，对于保守治疗无效的出血，常需行急诊肾动脉造影。肾动脉造影最常见的直接征象为对比剂外溢，间接造影征象为肾动静脉瘘、假性动脉瘤，偶尔可见肾动脉-肾盏瘘[15]。肾动脉造影如无出血灶，需行腹主动脉造影，排除副肾动脉或腰动脉损伤出血[16]。精确超选择栓塞是目前介入科提倡的方法，能最大可能的保留肾脏功能。各种成分的鹿角形结石普遍伴有泌尿系统感染，对抗感染治疗必须给予足够重视[17]，术中打击碎石，释放出细菌，致热源随冲洗液吸收入血循环，引起术后发热、菌血症、甚至感染性休克[18]，EMS负压吸引术中能有效减少毒素吸收入血。如术中患者穿刺引流出脓液，建议先放置肾造瘘管引流脓液，因鹿角形结石手术时间较长，毒素入血的可能性增加，败血症、感染性休克的可能性增大。一期经皮肾镜术后常规复查彩超及KUB，了解有无残石，必要时可行泌尿系CT平扫，如有残石可行二期甚至三期经皮肾镜碎石术。经皮肾镜术后仍有残石的患者，可联合体外冲击波碎石，两者联合可以达到更高的清石率[19]，对于残石直径≤4 mm，上尿路解剖正常且无梗阻、感染等临床症状者为临床无意义残石[20]，可暂不处理，定期^察。本研究中，实验组手术时间、术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P

综上所述，B超引导下经皮肾镜联合超声波负压吸引气压弹道碎石清石系统（EMS）处理鹿角形肾结石是一种高效安全的手术方法，临床上应加以推广。

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（收稿日期：2016-12-17）