合理减重:防治非酒精性脂肪肝的关键

尽管非酒精性脂肪肝病(NAFLD)不是代谢综合征(MS)的诊断指标,但其与MS的发生密切相关。对于肥胖相关的NAFLD患者来说,同MS一样,减重也是其惟一有效的干预措施。成功的减重可达到促进肝内脂肪沉积消退和降低转氨酶的效果,有助于控制肝内炎症反应和纤维化。但若体重减轻失控,即使酶学指标、影像学资料提示肝脂肪浸润好转,仍可出现加重肝损害的状况,过快的减重还可能加重NAFLD的病理损害。

体重的稳步下降和维持对于NAFLD是否复发起决定性的作用,体重下降和上升的反复波动可能引起脂肪性肝炎,甚至肝纤维化的发生。因此,合理控制体重、缓慢减重及稳定维持体重是防治NAFLD的关键。

生活方式干预对NAFLD转归的影响

目前针对肥胖治疗的方法主要为生活方式干预、药物治疗与手术治疗,其中生活方式干预(包括限制饮食、增加运动和纠正不良行为)是减重的基本方法,也是防治胰岛素抵抗和NAFLD的重要措施。

生活方式纠正良好的肥胖患者,可有效降低NAFLD的程度,甚至彻底痊愈。

饮食对NAFLD的影响

过度摄食在NAFLD的发生中扮演了关键的角色,尽管这种推论被广泛接受,但目前仍不非常清楚哪种饮食是导致脂肪肝发展的主要原因。比较一致的结论是饱和脂肪酸或碳水化合物摄入太多很容易导致体重增加,并与NAFLD相关。

最近有证据还提示,甚至摄入太高含量蛋白的饮食也会导致类似的结果。但一项对于74例肥胖NAFLD患者既往饮食史的调查结果显示,肝脏脂肪变性、炎症或纤维化与总热卡摄入或高蛋白质饮食无关,而炎症与碳水化合物摄入增加有关。研究者认为,低脂、高碳水化合物饮食实际上可能促使NAFLD的恶化。

已有不少研究证实,与低脂饮食相比,低碳水化合物饮食更容易被患者接受,可达到更多的体重丢失。然而,还不清楚是否低碳水化合物饮食实际上与肝脏的脂肪变性和炎症的减轻相关。

评估相关饮食模式(如低碳水化合物,低脂饮食)效果的研究比较缺乏,尤其是随访时需要与肝脏活检相结合的时候,患者的依从性很差。曾有学者研究比较了近年来流行的4种减肥饮食,即Atkins(限制碳水化合物)、Ornish(限制脂肪)、Weight Watchers(限制总热卡)以及Zone(三大能量营养素平衡)模式,结果显示这些饮食模式之间并无区别,因为它们都降低了体重和LDL/HDL比值,但该研究没有对NAFLD进行评估。

在一项评估NAFLD患者接受低碳水化合物饮食的效果研究中,热卡分布为碳水化合物40%～45%,脂肪35%～40%,蛋白质15%～20%。1年后的肝活检显示15例患者中有9例NAFLD的组织特征改善,但这与更多的体重丢失有关。该研究中低碳水化合物饮食之所以有益是因为体重丢失与体重指数(BMI)降低及胰岛素敏感性的改善有关,然而,需要更多的研究来证实这种饮食对NAFLD的远期效果。

目前关于哪种饮食更有效的研究非常有限。也许饮食的类型并不重要,但使体重降低才是关键。研究已证实,即使中等程度的体重丢失,对于肝脏组织学的改善也是有益的。通常,肥胖成人如将每日热量摄入比维持现有体重所需摄入量减少500～1 000 kcal,则每周体重可减轻0.5 kg,这个体重下降的速率目前认为是安全的,如超出该体重下降速率将会使机体出现病理损害。

心理行为治疗

除了饮食与运动,心理行为治疗也在减肥中占了至关重要的地位。通过行为治疗纠正诱发肥胖的心理和生活方式偏差,以建立相适应的思维、饮食和运动习惯。加强认知学习,了解不良生活习惯或嗜好与肥胖,脂肪肝发生和发展的因果关系,树立良好生活习惯是保证健康的观念,也是成功减肥的关键。

根据患者的具体职业、居住环境和经济状况等,拟定个性化的矫正方案,以达到平衡膳食,合理运动,健康心理,戒除如偏食、不规则进食、酗酒和惰性等不良行为的目的。

成功的行为治疗可提高饮食、运动和药物治疗的减肥效果,但事实上对于较多患者难以坚持。

运动对NAFLD的影响

运动对于NAFLD的危险因素起到正性的影响,包括肥胖、脂代谢紊乱、胰岛素抵抗和2型糖尿病等。有氧运动可阻止肝脏脂肪变性的发展,且这种作用独立于体重的下降。有学者推测可能是通过减少外周的脂解作用,抑制脂肪的合成以及刺激脂肪酸氧化来提高胰岛素敏感性从而达到这种作用的。

一项新的研究表明,较高强度的运动与降低肝内脂肪含量相关,并且这种联系可能是由于运动效果本身所致。一般来说,在限制饮食热卡的基础上联合运动干预可起到更好的减肥效果。大多数关于饮食联合运动的研究只评估B超肝脂肪变性程度和转氨酶水平,通常不包括肝脏活检。

上海交通大学医学院附属新华医院在2009年的一项对于20例肥胖儿童青少年饮食联合运动干预4周的效果观察研究中,除了转氨酶水平降低,NAFLD的B超检出情况也从干预前的13例降为干预后的8例,且这8例的脂肪肝影像学病变程度均减轻。

目前只有一项研究包括了肝脏组织学上的随访:25例临床与活检证实的NAFLD日本患者接受严格的饮食控制与增加运动3个月,结果显示干预后的BMI、转氨酶、总胆固醇、空腹血糖都下降,肝活检显示脂肪变性改善,但纤维化或炎症没有改善。

在减重治疗中,运动方案应根据患者的具体情况而定。一般宜采用中、小强度,持续时间较长的有氧运动,如快速步行、游泳、慢跑、骑单车等,每次达30～45分钟,1周运动>3次。运动时间段的选择,以饭后60～120分钟最为有效,整个运动方案的实施要循序渐进,逐渐达到最适宜的运动量,然后长期坚持。

减肥药对NAFLD的影响

大多数减重药物是针对MS或与NASH发病机制相关的氧化应激,这些药物包括奥利司他、西布曲明、利莫那班等。目前仅有的少数几个有关减重药物对NAFLD影响的临床报道结果不一致,减肥药物防治NAFLD的效果及安全性至今尚无循证性强的临床研究结论。

奥利司他 奥利司他是一种强效的选择性胃肠道脂肪酶抑制剂,可使膳食中30%的脂肪不被吸收而由肠道排出体外。其药效呈剂量依赖性,当剂量>400~600 mg/日时则达到最大疗效。长期、大量使用耐受性较好,主要是引起腹泻、脂肪便、排便不适感等胃肠道反应。长期服用这类药对机体的不良影响主要是脂溶性维生素吸收不良,因此,需要注意脂溶性维生素。

在少数几个经肝组织活检评估奥利司他对NAFLD影响的研究中,尽管患者的体重基本都得到不同程度的下降,但对肝脏组织学的影响作用不一 。

西布曲明 西布曲明是一种中枢性食欲抑制剂,抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取,可增加饱腹感,且可通过激活中枢交感传出神经刺激棕色脂肪组织,增加产热、促进能量消耗,从而起到减重作用。

一项研究在25例肥胖患者中比较了西布曲明与奥利司他的治疗效果,结果发现,服药6个月后仅西布曲明组转氨酶下降,而两组的肝脏脂肪变性都得到改善。

尽管药物减重取得一些令人鼓舞的结果,但仍缺乏设计良好的随机对照试验来评估减肥药对NAFLD病理与远期结果的影响。有学者认为,药物治疗不仅不能远期有效降低体重,而且也不能扭转肝脏功能失调。

手术减重与NAFLD的转归

越来越多的证据显示,手术干预达到的体重减轻可有效减少肝脂肪变性,但仍需注意调整生活方式的基础治疗来维持长期的减肥效果。

对于极度顽固性肥胖患者(BMI>40)经上述治疗方法无效,或BMI 35～40伴有睡眠呼吸暂停、冠心病等肥胖相关的严重合并症患者可考虑胃成行术、Roux-en-Y胃旁路术,或在腹腔镜辅助下进行可调节式胃捆扎术(laparoscopic adjustable gastric band,LAGB)等减重手术。越来越多的证据显示,手术干预达到的体重减轻可有效减少肝脂肪变性,有趣的是,肝脏脂肪比身体其他部位的脂肪减少得更多更快。但体重减轻对于其他病理方面的影响,尤其是纤维化等仍不清楚。有学者对经胃成形术治疗的69例合并NAFLD肥胖患者进行了27±15个月的随访,结果发现除了体重显著下降外,脂肪肝的检出率也从83%降至38%,并且大多数患者脂肪肝程度显著下降,但肝组织学炎症的检出率从治疗前的14%升至26%。

术后体重快速下降对机体损害的潜在影响是不容忽视的。体重快速变动和继发性体内脂肪分布变化,将在某种程度上可导致冠心病、脂肪性肝炎和肝纤维化以及胆石症的危险性增加。在接受手术的肥胖人群中,仍有>20%患者逐渐恢复至原有体重,故仍需注意调整生活方式的基础治疗来维持长期的减肥效果。

综上所述,合理减重可有效改善缓解肥胖相关的NAFLD,但值得注意的是要控制好减重速度。目前认为,体重下降速度是决定肝组织学改善或恶化的关键因素,早期研究显示每周减重>1.6 kg时,会使患者处于肝脏炎症改变与门脉硬化的风险。有专家建议每周减重≤1.2 kg(儿童≤0.5 kg),然而体重下降的最佳速度及其效果,尚待进一步明确。