医改重考奥巴马

博纳（John Boehner）在投票阶段下意识地用木槌柄敲打着桌面，似乎等不及众议院中期选举换血后，共和党第一个胜利的到来。

终于，这位众议院新科议长一边报出245票赞成、189票反对的结果，一边重重地落下木槌：2010年3月23日美国总统奥巴马签署生效的医疗改革法案于2011年1月19日被众议院宣布撤销。

但共和党的胜利现在还只是象征性的。若想让奥巴马真正撤销该法案，尚需得到参议院的首肯，那里依然是的天下。而且，即便参众两院都投票撤销医改法，总统奥巴马还握有否决权，那时两院均需获得三分之二多数票，才能绕开总统废除法律。

参议院多数党领袖内华达州人里德（Harry Reid）在众议院结果出炉后立刻表示，将阻止把“撤销法案”这一议案提上全院投票大会的动议。

然而，共和党也不甘示弱，众议院共和党领袖康特（Eric Cantor）紧随其后发表公开讲话：“美国民众理应得到一个全体投票，这个国家可以选择一个更好的医保体系。”

撤案路径

推动占多数的参议院直接投票撤销法案比较困难，但在立法层面，共和党还有一个选择，那就是推动新的医改立法，用后法代替前法。

19日一通过撤销投票，博纳就要求众议院预算委员会、能源与贸易委员会、教育与工作委员会，以及司法委员会召开会议，着手起草替代方案。

隔日，上述四个委员会给出了13条指导意见，涵盖通过增加竞争和选择以降低保险费用，向民众提供可以承担的保险，增加美国民众的参保人数，在医疗救助项目（Medicaid）上，授予州政府更多灵活性等内容。

同日，60名共和党众议员也联合提交了一份新议案，其中包括允许跨州销售医疗保险；反对一些州目前做出要求保险公司承担类似分娩、癌症扫描等服务，以降低保险费用等条款。在共和党看来，奥巴马的医改版本政府干预色彩太浓，并将使政府财政入不敷出。

此议案的另一些条款则明晰地表达了共和党的社会理念，例如限制联邦资金用于堕胎服务，反对包含堕胎服务的保险项目享受税收减免优惠。博纳明确表示：“这些将是我们优先考虑的立法事项。”

部分共和党议员认为，共和党需要在自己的新方案中做出一定程度的妥协，以获得参议院议员的支持。

在参议院里，内布拉斯加州的尼尔森（Ben Nelson）、华盛顿州的康特威尔（Maria Cantwell）以及明尼苏达州的克罗布察（Amy Klobuchar）等三位议员致信博纳表示，如果众议院可以就企业税收减免问题通过一项法案，将加速参议院在医改问题上的动作。

不过，到目前为止，共和党领导人对究竟要修改哪些条款，或者用多久来推动一个新议案尚无统一的说法。

与此同时，为了规避参议院拒绝将撤销议案提上投票日程的风险，部分共和党众议员试图通过限制预算，让奥巴马医改法得不到充分实行。这些议员提出一项财政计划，要求禁止2011-2012财年的任何经费用于补贴现行医疗改革法案，也禁止联邦政府在医疗救助计划上向州政府提供帮助。

众议院预算委员会主席、密歇根州共和党议员坎普（Dave Camp）表示，他将于1月26日召开一场听证会以讨论现行医改法对雇主的影响。坎普在声明中表示：“要找到一个能够使得保险可被承担、实质刺激就业、实现经济增长的方案。”

除了立法层面的斗争，19日的投票结果也再次撩动了两党在司法体系内的战火。当日，爱荷华、堪萨斯等六个州加入了由佛罗里达州检察长麦克考伦（Bill McCollum）领衔的，反对医改法的队伍。

早在2010年3月奥巴马签署医疗改革法案之际，麦克考伦就认为，联邦政府在各州强制推行医疗改革法案，但不提供资金违背宪法。目前，他已经获得26个州的支持。

考验执政

“医疗改革法案不单单是一个糟糕的产物，它的制定过程更为糟糕。”阿肯色州前州长哈科比（Mike Huckabee）说，议员们“在一个深夜，被困在紧锁大门的屋里，还没读完这份2300页充满冗长细则的法案，就仓促地把它施加在美国民众身上”。

医改法案当初依靠在国会中的优势勉强过关，从一个侧面证实了哈科比的判断。

奥巴马胜选时，美国学界曾提出“后政党政治”的说法，认为经济危机中临危受命的奥巴马或许能逐渐弥合两党分歧。但奥巴马执政两年的经历表明，两党政治阴影挥之不去。

这一点，在去年中选后就充分显现出来。首位获选的古巴裔共和党议员卢比奥（Marco Rubio）在中选庆祝晚会上就表示：“将把撤销奥巴马所签署的医疗改革法案作为当选后的首项任务。”

与他持相同观点的共和党议员亦在中选后纷纷展开行动，并动员民众签署请愿书。共和党的努力看起来颇有成效。美国有线电视新闻网（CNN）1月14日至16日的最新民调显示，50％的民众支持撤销法案，另有42％的民众反对。

奥巴马不是第一个栽在医改问题上的总统，自1935年美国《社会安全法》将医疗体系纳入国家财政开始，围绕医疗体系的争议一直喧嚣不已，历届总统都在这个问题上如履薄冰。上一任总统克林顿也是如此。

威尔逊中心美国研究主任米歇尔（Sonya Michel）对《财经》记者说，当前美国医疗体系形成了一种特定的社会制度安排，有其自身的运作逻辑，政府想介入其间，并建立一套新的医疗运作机制，实属不易。

目前，医改法被撤销尚未造成奥巴马政府的执政危机，各种民调也显示，对大多数美国民众来说，刺激经济发展、促进就业增长才是当务之急。但医改法毕竟是奥巴马执政两年来为数不多的立法成果，是其“变革”政策的内容，众议院撤销医改法，无疑又在奥巴马执政能力上打了个问号。

除了医改法存废之争，白宫和国会在2011年还将围绕多个议案展开激辩。

第一个挑战很可能来自财政预算。美国联邦政府2010－2011财年预算将于今年3月4日到期，奥巴马将在2月提出下一个财年的预算案。财长盖特纳近日表示，联邦政府赤字预计将在3月突破美国国会设定的14.3亿美元上限，因此他呼吁美国国会调高赤字上限。而众议院共和党的回应是，要求政府将支出减至2008年的水平。

试图再次闯关参议院的气候立法，也很可能因为党争流产。和上任伊始就退出《京都议定书》的小布什政府截然相反，奥巴马政府把减排视做告别外交单边主义，争取国际信任的手段。更重要的是，在奥巴马眼中，新能源是美国经济下一个引擎，对国际竞争力有着长远的战略意义。但美国智库美国进步中心去年中选期间的一份报告显示，参众两院反对向高排放行业征税的人数比例高达86％，而超过半数的新当选众议院共和党议员不相信“人类活动导致气候变暖”。这使得美国气候立法前景更为暗淡。

此外，众议院撤销医改法，也让不少分析人士担忧奥巴马政府过去两年间获得的其他重要立法成果将遭撤案打击。金融监管改革法案《多德－弗兰克华尔街改革与消费者保护法》一直因赋予美国政府超级监管权，而饱受共和党人诟病。在前年底的众议院投票中仅以223比202的微弱优势通过。当时的435名众议员中包括256名人和178名共和党人，而中选后民主共和两党众议员人数比逆转为193对242。

由于尚控制着参议院，共和党想彻底废除医改法其实很困难。面对2012年总统大选，真正考验奥巴马的将是如何在接下来两年里避免让其他议案陷入朝野党争。

根据盖勒普民调统计，进入执政第二年，奥巴马的支持率就从就职伊始的近70％掉至50％以下，此后一直徘徊在40％至50％的区间内。这个支持率远低于近几任总统。奥巴马执政第二年的年均工作认可度为46.7％，这在美国“二战”后历任总统中也排名靠后。与同样在执政第二年因医疗改革法案而使得中选惨败的克林顿相差无几。

值得奥巴马注意的是，他的对手，众议院议长、共和党领袖博纳的民调支持率正大幅攀升，中选后的支持率从27％陡增至2011年1月的42％。