腹腔镜下肝癌切除术围手术期护理

摘要：目的 探讨腹腔镜下肝癌切除术围手术期护理要点。方法 回顾性分析2014年1月～2016年5月我科成功施行43例腹腔镜下肝癌切除手术患者的临床资料，包括充分的术前准备、心理护理，术后临床护理及并发症的观察与处理。结果 所有患者均严格按照护理路径执行，术后未出现腹腔内出血、肝功能衰竭、胸腔积液、腹部皮下气肿等并发症，本组患者均痊愈出院， 术后平均住院时间7.2 d。结论 腹腔镜下肝癌切除术安全性高，创伤小，是目前安全有效的治疗方法，围手术期积极的心理护理，充分的术前准备和术后病情的密切观察，积极处理并发症是手术成功的重要保证。

关键词：腹腔镜；肝癌切除术；护理

肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，病情发展快，恶性程度高，死亡率居全国第2位，且发病率有增高的趋势[1]。手术切除是目前治疗肝癌最有效的方法。腹腔镜下肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）具有局部创伤小、全身反应轻、术中出血少、术后恢复快等优势，正在被更多应用于肝癌治疗中。我科于2014年1月～2016年5月共实施腹腔镜下肝癌切除术43例，效果满意，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组43例患者，其中男性38例，女性5例，年龄21～75岁，平均年龄48岁，全部诊断为原发性肝癌。按Child分级肝功能均为A级，无腹水，无低蛋白血症，凝血酶原时间正常。患者术前均行肝脏储备功能检测、CT或MRI检查证实病灶位置，肿瘤大小、肝脏功能；肺功能及心脏彩超检查，排除心肺功能疾患，患者均无明显心肺功能障碍，且无手术禁忌症。本组患者中行肝左外叶切除12例，左半肝切除3例，右半肝切除3例，局部切除25例。

1.2方法 患者取仰卧位，采取气管内插管全身麻醉方式。脐上或脐下做穿刺孔建立CO2气腹， 压力10～12 mmHg，其余各孔分别位于剑突下5 cm、左右锁骨中线及腋前线肋缘下，取头高脚低 30°，根据需要调整左、右侧卧位幅度。结合患者影像学资料，先用电凝钩在肝表面标记出肝切线，然后沿标记线用超声刀旁开肿瘤2 cm行肝切除术，断面管道逐一游离后使用钦夹或可吸收夹夹闭后离断，完整切除肿瘤。将标本装入一次性取物袋，经扩大的穿刺孔完整取出，避免肿瘤细胞种植或病灶污染，冲洗腹腔，创面彻底止血，在肝创面放置引流管，缝合穿刺孔。

2 结果

本组患者手术过程顺利，无中转开腹及术中死亡病例。手术时间90～120 min，平均（98.8±4.3）min，出血量60～160ml，平均107 ml。病理结果：术后病理报告其中原发性肝细胞肝癌35例；胆管细胞性肝癌6例；肝细胞胆管细胞混合性肝癌2例。43例患者术后均给予镇痛泵镇痛，应用时间为24～48h，术后第1 d均拔除胃管并少量饮水后进流食，术后1～2 d均能自行下床活动，术后平均住院时间7.2 d。

3 护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理 多数肝癌患者，因长期有病毒性肝炎病史，心理负担较重，常有焦虑恐惧等心理问题，而肝叶切除手术时间长、创伤大，术前患者的紧张与焦虑，对术后恢复存在较大影响[2]。因此，医护人员应多与患者及家属进行沟通交流，详细讲解肝癌的治疗现状，让患者了解腹腔镜手术的微创优势，以此消除患者的焦虑恐惧心理，鼓励其树立信心，确保手术顺利进行。本组43例患者均未出现术前心理障碍，术前准备顺利进行。

3.1.2术前准备 术前完善常规检查，指导患者合理补充营养，采用高蛋白，高热量，高维生素，易消化饮食以保证患者术前的营养储备，合并肝功能损害时，应适当限制蛋白质摄入。指导患者练习深呼吸，有效咳嗽及咳痰的方法，进行卧床排尿，排便练习。术前2 d，应禁食产气食物，术前晚及术晨应用甘油灌肠剂灌肠，术前8 h禁食4 h禁饮。腹腔镜肝切除术手术入路多在脐部附近，该部位凹陷于体表，污垢较多，不易清洗，因此清洁的脐部皮肤对于术后切口的愈合尤为重要，应先使用温水常规清洗，如发现有脂性污垢时予以松节油棉签清洁，再用肥皂水彻底清洗脐孔，注意操作过程动作轻柔，以免损伤皮肤给患者造成不适，同时严防脐孔破溃引起感染。

3.2术后护理

3.2.1常规护理 按全麻术后护理常规进行护理，保持呼吸道通畅，严密观察患者生命体征变化，术毕回病房后给予去枕平卧6 h，头偏向一侧，预防误吸，给予2～3 L/min氧气持续性吸氧，以利于肝细胞的再生和修复。正确指导患者进行有效咳嗽及深呼吸，高流量雾化吸入4次/d，并予雾化后翻身叩背，防止肺炎，肺不张等并发症发生。术后24～48 h应观察伤口敷料情况，正确记录腹腔引流液的性质，颜色及量，密切观察术后有无腹腔出血，要保持各引流管固定，通畅，标识明确，每日更换引流袋。翻身时防止引流管受压、打折，下床活动时引流袋应低于引流口，防止引流液逆流引发感染。术后6 h如患者血压平稳，可予以半卧位以减轻切口的张力，24 h内应卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起腹腔出血。对于切除范围较小、硬化程度轻的患者，可协助早期下床活动。

3.2.2营养支持 术后待肠蠕动恢复后，可拔除胃管，逐步进流质、半流质，直至正常饮食。指导患者选择一些适量优质蛋白，高热量，丰富维生素，低脂肪易消化的食物，如有腹水应注意低钠饮食，进食应以少食多餐为原则，避免生冷，坚硬，刺激性强，及在胃肠道易产气的食物。

3.2.3并发症观察与护理

3.2.3.1术后出血 腹腔内出血多发生在术后24 h内，可能与术中止血不彻底，血管结扎线脱落，肝断面部分无血供的肝组织坏死，凝血功能不全等有关。术后24 h应密切观察患者生命体征变化，保持引流管通常注意腹腔引流液颜色，量及性质变化，如果术后引流液颜色鲜红，可更换为精密引流袋严密观察出血量，如引流量大于100 ml/h，同时患者伴有血压下降、脉搏细速、面色苍白等症状时，应及时通知医生，警惕腹腔内出血。

3.2.3.2肝功能衰竭 肝功能衰竭是肝叶切除术后主要并发症和死亡的原因[3]。术后定期监测肝功能，保持大便通畅，便秘者可口服乳果糖。观察患者的意识状态，注意有无肝性脑病的表现，如发现患者出现胡言乱语、意识不清、扑翼样震颤、昏迷等神经精神症状时，需通知医师并遵医嘱使用支链氨基酸、精氨酸等拮抗治疗。

3.2.3.3胸腔积液 胸腔积液是腹腔镜肝切除术后常见并发症，与术后膈肌下积液且引流不当，或创面刺激膈肌以上胸膜出现炎症反应有关，同时肝功能不良导致的低蛋白血症使胸腔内漏出液增多也易致胸腔积液[4]。护理时要及时询问患者有无胸闷，胸痛，呼吸困难等表现并注意监测体温变化，如有异常可行胸片或B超检查明确诊断，积极配合医生行胸腔穿刺引流胸水，给予抗感染治疗。

3.2.3.4人工飧瓜喙夭⒎⒅ 腹腔镜下肝癌切除术需建立人工气腹，在手术结束时，应撑开切口同时轻轻按压腹部，使腹内气体排出，减少术后CO2的继续吸收。术后残存的二氧化碳气体在腹内，应避免食用易产气的食物，以减少术后腹胀引起的不适。术后如发现患者的呼吸变得浅而慢，血气分析时PH值下降，二氧化碳分压增高等情况，应高度怀疑高碳酸血症可能[5]。术后在护理上应鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，促进体内二氧化碳排出。此外，二氧化碳积聚在膈下可致反射性肩背部疼痛，短期可自行缓解，护士向患者做好相关宣教知识，减轻患者焦虑。

4 出院健康指导

指导患者禁烟酒，规律饮食，多摄入富含蛋白质及维生素的食物，保持乐观积极的心态，避免情绪激动，注意休息，肿瘤患者应坚持后续治疗，如出现水肿、体重减轻、黄疽、出血倾向等症状时，及时就诊。

参考文献：

[1]邵江华，邹书兵，朱正明，等.大肝癌手术切除的体会[J].江西医学院学报，2004，44（5）：31-33.

[2]余艳丽，卢榜裕，杨丽，等.腹腔镜左半肝切除术27例护理体会田.中国微创外科杂志，2009（11）：1053.

[3]郑艳萍，吴益芬.巨大肝癌术后并发症及护理[J].护理学杂志，2003 18（2）：109-110.

[4]徐斌，邹卫龙.肝切除术后并发胸腔积液相关因素分析[J].安徽医学，2005，26（2）：104-113.

[5]陈增容，戴红霞，成翼娟，等.腹腔镜低位直肠癌系膜切除保肛根治术的护理[J].中华护理杂志，2002，37（12）：897-898.