PDCA循环法在降低会阴侧切率中的应用

摘要：目的 降低会阴侧切率，实现无保护自然分娩，提高产科质量。 方法 应用pdca循环法深刻分析会阴侧切率居高不下的原因，并制定改进措施。 结果 运用PDCA循环法后的近3年时间里会阴侧切率明显下降。结论 PDCA循环法可以有效的降低会阴侧切率，提高产科质量。

关键词：会阴侧切率；PDCA循环法；产科质量

80年代开始，会阴侧切术逐渐在我国盛行，会阴侧切术可缩短第二产程，避免会阴严重裂伤，减少助产士的工作量，在产房中应用较普遍，有文献报道会阴侧切率高达90%[1]。会阴侧切术俨然成为自然分娩的一种常规操作。但是会阴侧切相对于会阴自然裂伤而言，有疼痛剧烈，愈合慢，出血多，易感染、不利于盆底肌康复等缺点，给产妇的身体和心理均带来影响[2]。1996年，世界卫生组织提出"分娩母爱行动"计划，建议会阴侧切率应在20%左右，最好能达到5%[3]。我院自2012年下半年开始应用PDCA循环法降价会阴侧切率，取得了非常显著的效果。PDCA循环由美国质量管理专家戴明（Edwards Deming）于上个世纪50年代提出，在推行全面质量管理工作中得到广泛应用。它分为计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）四个环节，是发现问题、解决问题的过程，它适用于质量管理工作的持续改进[4]。下文将就PDCA循环法在降低会阴侧切率中的实践应用进行深入阐述和研究。

1资料与方法

1.1一般资料 我院在运用PDCA循环法降低会阴侧切率之前，每名初产妇，无论胎儿大小，孕妇会阴条件如何、是否有高危因素，几乎均行会阴侧切术，初产妇会阴侧切率100%。由于居高不下的会阴侧切率也间接的影响着剖宫产率，疤痕子宫人数日趋增多，产科质量逐年下降。

1.2 PDCA循环法

1.2.1 Plan 阶段 首先我们分析会阴侧切率高的原因，主要有以下几点： 助产士没有正确掌握会阴侧切的适应症，理论与实践操作不相符。 初产妇第二产程在2h之内都属于正常范围，但一些助产士在产房宫口开全后，就急于将胎头娩出，所以实施会阴侧切。 医院未开设孕妇学校和助产士门诊，孕妇在孕期未合理控制体重，导致巨大儿增多以及未重视孕期阴道炎导致分娩时阴道易破裂出血。④产时人性化服务不到位，分娩期间，产程过快、产妇过度紧张都有可能导致会阴撕裂。⑤在待产过程中，医务人员过多的干预，手转胎头，频繁的阴道检查扩张宫口，使产妇分娩之前会阴水肿甚至破裂出血，最后不得不会阴侧切防止过度裂伤。⑥对开展自然分娩不侧切者无奖励机制，不能有效激发积极性。针对这些原因我们开始制定计划： 有效的传达国际产科服务模式的学习，改变全科人员的传统助产理念。 加强培训，提高助产士的业务技术能力。 开设孕妇学校，助产士门诊，为孕妇提供孕期营养等指导。④建立产程规范化管理。⑤开展优质护理，提高人性化服务。⑥实行奖例机制。

1.2.2 Do阶段 将国际产科服务新模式的培训内容总结归纳，制作成PPT---将自然分娩进行到底，在全科组织业务学习，改变全科医务人员的传统助产理念，变常规为选择，遵循自然规律，避免过度干预。 认真学习会阴侧切的指征、滥用会阴侧切的危害、降低侧切率的相关因素以及预防会阴裂伤的措施，提高医务人员助产技术。 参加培训的业务骨干在科主任的大力支持下，带头积极开展自然分娩不侧切，并在产妇知情同意的情况下，将接生过程拍摄成视频，与大家共同分享自然分娩不侧切，逐渐接受和尝试着去实践。④开设孕妇学校和助产士门诊。孕妇从怀孕建卡开始，就通过医院孕妇学校、助产士门诊等渠道，获得孕期关于营养、运动及锻炼会肌肉的指导，尽力做到营养均衡，适当锻炼，控制自己和胎儿的体重，积极治疗阴道炎等，为顺利分娩做准备。⑤主任及护士长定期查看分娩登记本上自然分娩者是否侧切并在早会上反复强调严格掌握侧切指征，控制侧切率。⑥对积极开展助产新技术的医生及助产士给予口头表扬，对一直不接受的人员，单独讨论了解原因，并分析鼓励。⑦增加助产士人员，开展全程陪伴分娩及产房优质护理，在待产过程中进行宣教和指导，缓解紧张情绪，提高自然分娩率，体现了以人为本，优质高效，以产妇为中心的人性化服务。

1.2.3 Check 阶段 从2012年6月开始，一直严密监测会阴侧切率的控制情况，产后出血率及剖宫产率等产科质量指标。会阴侧切率从2012年1～5月份的67.63%下降至2012年6～12月份的22.67%，2013年下降到了20.07%，但2014年会阴侧切率又有所上升，为23.3%，分析原因主要是年轻助产士对助产新技术的要点没有切实掌握，遇到个别没有侧切的产妇会阴Ⅱ度及以上裂伤后就对自己接生实施不侧切缺乏信心，经过加强培训和规范操作后，熟练掌握操作要点，2015年上半年，会阴侧切率为19.95%。由于会阴不侧切后，对会阴组织的损伤减小，会阴伤口出血减少，并且孕妇通过孕妇学校及助产士门诊的听课也了解到现在新的助产方法，减少了对自然分娩的恐惧和顾虑，还注意了孕期体重的控制，减少巨大儿的发生，所以与之相关联的产科质量指标---产后出血率、剖宫产率也有所下降，住院患者的满意度也随之增加。

1.2.4 Action阶段 护士长每月及每季度定期进行会阴侧切率统计，科主任利用早会或业务学习时间定期进行全科讨论分析，对侧切率高的进行原因查找，并提出改进措施。通过近3年对会阴侧切率的严格控制，我们医院的会阴侧切率已达到世界卫生组织"分娩母爱行动"计划所建议的会阴侧切率控制在20%左右，但离5%的目标还有一定的距离，并且通过督查分析还发现一些新的问题： 助产士在夜班的侧切率比白班高，分析主要原因是夜班比较疲劳，缺乏耐心，希望尽快结束第二产程。 个别一味追求控制侧切率，没有按照会阴侧切的指征，有的新生儿体重达4000克以上未侧切，导致会阴裂伤较严重。

3结论

综上，通过运用PDCA循环法降低会阴侧切率，经过科室所有医务人员近3年以来的通力协作，会阴侧切率明显的降低，产科质量得到了有效的提高。因此，在未来一个较长的周期内我们还将针对以上的问题，继续进行PDCA循环改进。争取更好更科学的控制会阴侧切率，提高我们的产科质量和患者的满意度。实践表明，PDCA循环管理法应用于产科降低会阴侧切率取得了显著成效。因此，PDCA循环法作为一种行之有效的管理手段，可在其他医疗管理领域推广应用。

参考文献：

[1]杨若雅，汪莎，曾玉珊，等.降低初产妇会阴侧切率的临床探讨[J].国际医药卫生导报，2014，20（4）：487-489.

[2]刘凤娥，陈殿红.初产妇分娩期预测会阴体长度及弹性度的临床效果[J].中国妇幼保健，2010，25（8）：1039-1041.

[3]何明珍.会阴侧切术对初产妇的影响分析[J].社区医学杂志，2011，9（15）：45-46.

[4]张宗久.中国医院评审实务[M].北京：人民军医出社，2013：328.编辑/许言