门静脉高压患者围手术期的护理

摘要：肝硬化失代偿期，临床主要表现为肝功能减退和门静脉高压症，晚期常出现消化道出血、肝性脑病等严重并发症。脾切除、贲门周围血管离断术是目前治疗门静脉高压症的主要手段。该手术术前准备期长、术后并发症多[1]。因此，周密的护理计划、有效的护理措施对手术预后起着至关重要的作用。

关键词：肝硬化；门静脉高压；围手术期；护理

1资料与方法

1.1一般资料 本组30例，男21例，女9例，年龄22～70岁，平均年龄48岁，住院时间19～25 d。所有患者都存在中度以上的食管胃底静脉曲张和肝硬化、脾大、脾功能亢进。19例有食管胃底静脉破裂致上消化道出血病史。

1.2方法 本组患者均在气管插管全身麻醉下行脾切除、贲门周围血管离断术，手术的重点在于常规行门静脉测压、切除脾脏、彻底切断结扎胃近端1/2及贲门上的食管下段6～8 cm内的所有血管。包括胃冠状动脉的胃支、食管支、高位食管支以及可能存在的异位的高位食管支，胃短静脉及胃后静脉、左膈下静脉、并将胃大、小弯浆膜化，脾窝留置引流管，逐层关腹。

1.3结果 30例患者无手术死亡，术中出血500～1200 ml，手术时间3～4 h，术后腹水10例，切口裂口3例，脾热19例，积极治疗护理后均痊愈，随访6个月～1年，所有患者均未出现上消化道出血及腹腔大出血。1年生存率100%。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理 患者多因患有慢性肝病而接受长期治疗，住院时间长，费用高，病程中可能出现腹水、消化道出血、抵抗力低下反复感染等，有时存在生命危险，患者存在不同的心理障碍[2]，因此入院后及围手术期应积极做好心理护理，使患者对自己所患疾病有一定了解，使之能配合各项治疗和护理。

2.1.2营养支持 肝硬化患者营养状况较差，尤其蛋白质的代谢紊乱，手术后又要禁食，围手术期营养支持极为重要[3]，术前给予肠内或肠外营养支持。由于门静脉高压造成胃肠道静脉淤血，胃肠粘膜水肿，患者食欲差，消化功能明显减退，可给予营养要素膳，如给予氨素200g，根据患者食欲和耐受程度进行调整，静脉营养主要是白蛋白的补充，白蛋白10g/d静脉滴注。

2.1.3调整凝血功能预防术中出血，术前要改善凝血功能，Vitk 130 mg加输液中静滴1次/d，必要时输注血小板、凝血因子。术前肝功能异常要积极行保肝治疗。

2.1.4一般护理 术前保证充足休息和睡眠，注意保暖防受凉感冒。练习深呼吸及有效咳嗽、咳痰。做好药敏试验、皮肤清洁、备血、清洁肠道及留置胃管等。

2.2术后护理

2.2.1病情观察 术后给予吸氧，3～4 L/min，床边持续心电监护，监护生命特征及血氧饱和度，并做好详细记录。

2.2.2护理 患者施行气管插管全麻，麻醉未清醒的患者应去枕平卧，头偏向一侧，气管插管未拔者应给予及时吸痰，保持呼吸道畅通。

2.2.3疼痛的护理 术后疼痛是困扰外科手术患者的一个突出问题疼痛严重影响患者的情绪和休息，不利于患者的术后恢复。减少各种不良刺激因素和心理压力，教会患者咳嗽、咳痰时如何保护切口、减轻疼痛，术后48 h内应用镇痛泵连续性输入药物，同时教会患者自行控制，即患者自控镇痛（PAC）。

2.2.4伤口护理 术后24 h重点观察切口敷料有无渗血，如有渗血较多时用沙袋加压，并将异常情况报告医师。

2.2.5引流管的护理 妥善固定好各种引流管，保持各引流管通畅并做好标识，注意观察腹腔引流管引流液的量、色、性状和胃管内胃液的颜色，警惕腹腔内出血和消化道出血的发生，及时更换引流袋，并记录各管的引流量。

2.2.6呼吸道护理 由于患者施行气管插管，又加上手术创伤和切口疼痛，患者常不敢咳痰，影响呼吸道分泌物的排出，极易引起肺不张和肺部感染。我们指导患者做深呼吸，每2 h一次拍背，并遵医嘱予雾化吸入3次/d，以稀释痰液，利于痰液排出。

2.2.7用药护理 遵医嘱予抗生素、止血、保肝、营养、利尿等处理。按时查血电解质，防止电解质紊乱。

2.2.8活动指导 患者卧床1 w，卧床期间指导活动肢体及翻身，防止褥疮及深静脉血栓形成。1 w后协助下床活动，活动时要量力而行，以防体力不支而摔倒等意外情况的发生。

2.2.9饮食护理 肠功能未恢复前需禁食，遵医嘱肠内肠外补充营养液，肠功能恢复后从清淡流质过渡到半流质及软食，限制脂肪和盐类摄入。少吃豆浆牛奶及含糖等产气食物。

2.2.10基础护理 禁食期间口腔护理2次/d，尿道口擦洗3次/d，保持皮肤清洁，及时更换清洁衣服、床单元，使患者舒适。

3 讨论

3.1腹腔出血腹腔出血是门静脉高压症术后严重并发症之一，多在术后24 h，发生率为0.35%～1.17%。手术3 d后可床上活动，在协助翻身，扣背时动作要轻，力度要小，勿过早下床活动，以减少创面渗血。本组有3例出血，经加压包扎，更换切口敷料，输血，止血等对症处理，出血停止。

3.2肝功能损害 由于手术时间长、创伤大，术后出血，物，缺氧等因素致肝功能损害。术后严密观察神志、皮肤、腹胀情况。吸氧延长3～5 d，肝功能异常予保肝处理，有腹水放腹水不超过2000 ml/次。静滴白蛋白10～20 g/d。输蛋白后静推速尿20～60 mg。予低钠、高蛋白饮食，减少水摄入。本组发生10例腹水，经治疗和护理，患者症状均控制。

3.3感染 感染表现在肺部感染，膈下感染和切口感染，及时准确使用抗生素，引流管要每日更换并保持通畅。指导有效咳嗽，保持切口敷料清洁干燥，做好口腔、皮肤和会阴护理。加强营养支持及输注新鲜血浆、白蛋白等。对肝功能差有腹水者，要延长拔管时间。

3.4脾热 脾热主要是切脾后出现中度发热，经全面体检未见发热的直接原因。一般持续1～2 w，不超过1个月，且不需治疗可自行消退。本组有19例出现以上症状，经物理降温，消炎痛栓纳肛，1个月后症状消失。

总之门静脉高压症是由于门静脉血流受阻、血流淤滞所引起的以血流动力学异常变化为主，门静脉压力增高的一种病理状态。减少术后并发症的关键是规范手术操作，注重围术期护理，尽量避免急症手术，对年龄较大、肝功能较差、反复出血的患者需尤其重视。门静脉高压症术后短期并发症表现各异，要全面评估患者病情，强化术后观察与护理。只要在术后密切观察病情变化，及时采取有效的预防和治疗措施就可以减少或避免并发症的发生，提高手术疗效，促进患者康复。

参考文献：

[1]卢彩霞，郑芹，叶志霞.肝脾联合切除、门奇静脉断流术后并发症的护理[J].护理杂志，2006，23（9）：65-66.

[2]邓红，胡岗.护理心理学[M].西安：第四军医大学出版社，2010：90-96.

[3]赵宇宏.营养护理的重要性及方法探讨[J].现代预防医学，2008，35（2）：386-387.