微波消融结合门静脉灌注治疗肝癌合并门静脉癌栓的临床观察

[摘要] 目的 探讨超声引导经皮微波消融结合门静脉灌注化疗治疗对肝癌合并门静脉癌栓的疗效。 方法 选择59例原发性肝癌合并门静脉主干或门静脉左右分支癌栓的患者分成两组，观察组30例采用微波消融结合门静脉灌注化疗治疗；对照组29例单纯行微波治疗。治疗后定期对所有患者进行超声造影及肝癌血清学指标癌胚抗原（AFP）、门静脉癌栓检测，比较两组患者疗效并随访患者生存率。 结果 观察组0.5、1、2、3年复发率明显低于对照组（P < 0.05），门静脉癌栓缩小率、AFP转阴率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组0.5、1、2、3年生存率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 超声引导经皮微波消融加门静脉灌注化疗对肝癌合并门静脉癌栓疗效明显并可延长患者生存期，是一种安全有效的微创综合治疗方法。

[关键词] 超声介入；微波消融；肝癌；门静脉癌栓；局部灌注

[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）02（c）-0082-04

门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）是中晚期肝癌的常见表现，是肿瘤在肝内播散及复发的重要因素，严重影响患者预后。因此，寻找有效的干预治疗措施成为近年来研究及临床应用的热点。随着肝介入治疗的不断发展，超声引导下经皮穿刺微波消融（ percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）并结合门静脉灌注化疗治疗肝癌具有微创、疗效好、并发症少等优点已成为临床综合治疗的重要手段之一，对提高肝癌患者的治疗效果及延长生存时间有重要意义。本文将兰州总医院安宁分院2009年3月～2012年3月收治的59例肝癌合并门静脉癌栓患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择59例肝癌合并门静脉癌栓患者，男43例，女16例；年龄42～82岁，平均50.6岁；术前经癌胚抗原（AFP）、超声造影、CT或MRI检查诊断，并术中穿刺活检病理确诊，符合2009年原发性肝癌规范化诊治的专家共识制订的临床诊断标准[1]。门静脉癌栓多位于肝内Ⅰ～Ⅱ级分支，其中，不完全门脉右支癌栓32例，不完全门脉左支癌栓20例，完全性右支并不完全左支癌栓4例，不完全门静脉主干癌栓3例；48例有乙肝病史，7例有丙肝病史，4例无肝炎病史；肿瘤位于肝右叶32例，肝左叶23例，左右均有3例，肝尾叶1例；44例为单发结节，肿瘤结节直径平均为1.6～11.5 cm，平均3.6 cm，15例为多发结节2～14个，肿瘤直径1.5～5.5 cm，平均2.5 cm。将59例患者分为观察组（n=30）和对照组（n=29）。两组患者在体能状况、年龄、肝功能分级、肿瘤数目及大小、门静脉癌栓等临床病理特征方面比较差异均无统计学意义（P > 0.05）（表1）。所有治疗均在患者知情同意下进行，并签署《知情同意书》。

1.2 治疗方法

对照组仅行超声引导下PMCT术，观察组给予门静脉灌注后行PMCT。治疗前后行超声造影检查，对病灶灭活不良或再复发者择期再行消融，观察组则间隔4 d后再另行1次门静脉灌注，之后每隔1个月行1次灌注化疗，可单纯化疗亦可配合消融再次化疗，总计4次。术后常规抗感染及保肝对症治疗。

微波消融使用设备为KY-200型微波消融治疗仪（南京康友微波能应用研究所），微波频率2 450 MHz，输出功率10～150 W，连续可调。微波消融针外径15G，使用Philips iu22彩色多普勒超声诊断仪，变频凸阵探头频率2～5 MHz，并配以穿刺引导装置。门静脉穿刺灌注使用21G PTC针。术前常规检测出、凝血时间，观察组先行超声检查后按病灶情况（图1A）调整，选择穿刺点及穿刺途径，常规消毒铺巾，局麻后，嘱患者呼吸配合，21G PTC针直入门静脉预定部位（图1B），抽吸见暗红色静脉血后，依次注入氟尿嘧啶0.25 g、盐酸表柔比星20 mg、丝裂霉素4 mg，穿刺以门静脉主干为主，静脉要求通畅无逆流，完全梗阻则不适宜灌注。灌注完毕再依同法两组均在超声引导下将微波消融针按预期路径刺入病灶，根据肿块大小及患者情况选择不同功率、作用时间和进针次数，同时观察肿块回声变化，消融范围大于肿块边缘0.5 cm。

1.3 疗效观察

消融即刻、2周、1个月进行超声造影检查，之后每3～6个月行超声检查或超声造影检查，观察消融范围，同时检测血清AFP水平，血清AFP < 200 μg/L为阴性。肿瘤被完全消融的对比造影检查为无增强（图1C）。发现肝脏或肝外转移灶，结合AFP > 400 μg/L者判定为复发；门静脉内癌栓完全消失或明显缩小为有效（图1D～E）；癌栓不变或增大为无效。随访3～43个月，平均18.5个月，分别统计累计0.5、1、2、3年复发率及生存率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症情况比较

所有患者术后均出现低热或中等热（37.5～38.5℃），一般1～7 d恢复正常；部分患者出现恶心、伤口轻微疼痛等不适，未做特殊处理，1～3 d后缓解；未见烫伤、肝包膜下出血、胆瘘等并发症。观察组1例术后1周出现肝脓肿，给予超声引导下插管引流1周后痊愈。两组间并发症情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 两组AFP转阴率、癌栓缩小率、复发率及生存率比较

治疗2周后观察组AFP转阴率及癌栓缩小率（完全消失+明显缩小率）均高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组0.5、1、2、3年复发率明显低于对照组，生存率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

门静脉癌栓是肿瘤局部播散与远处转移的启动点，发生率为20%～70%，在晚期发生率高达90%，自然病程仅为7个月左右。周俭等[2]发现，癌栓的发生与直接侵犯及继发性门静脉血量紊乱，即门静脉血逆流有关，并因门静脉富营养、高黏度、低流速更易停留和着床快速增长形成癌栓。另外，肿瘤内压力与癌旁门静脉压力差也是肿瘤细胞进入癌旁门静脉小分支的重要原因。Shi等[3]认为，癌栓的发生和分布与肝癌病灶的类型、大小、分布有关，弥漫性肝癌最高，巨块型次之。而癌栓可分为Ⅰ～Ⅳ型，且分型越高，越接近门静脉主干，自然病程越短，预后越差。故阻止门静脉血逆流及杀灭门静脉内的癌细胞为预防门静脉癌栓发生的最有效的方式。

PVTT是肝癌治疗的主要难点之一，特别是当门静脉主干或左、右门静脉支有癌栓时，对此国内外有许多学者对这类患者采取了积极的综合治疗，均取得较好的疗效[4-7]。吴维等[5]对87例原发性肝癌合并门静脉癌栓患者采用肝癌联同门静脉栓切除或取栓，术后联合TACE能提高治疗效果，延长了患者生存期。随着介入治疗的发展，TACE及PMCT已被公认为是无手术指征中晚期肝癌患者的首选方法，但对于合并PVTT患者，单纯一种治疗方式疗效并不理想。陈刚等[6] 认为，TACE联合微波消融治疗中晚期肝癌具有协同作用，疗效明显并可延长患者生存期。崔林等[7]认为，门静脉持续灌注化疗联合肝动脉灌注栓塞可以更彻底地阻断肿瘤血供，使肿瘤中心部分及周边部分的癌细胞缺血坏死，使用药物剂量小，毒副反应小，符合时辰化疗特点，治疗原发性肝癌疗效更为可靠。Zhang等[8]在CT介导下在10例肝癌患者门静脉癌栓瘤体内植入125I粒子，取得良好的治疗效果。

经皮穿刺微波消融方法具有微创安全、操作简便、易于反复施行、成本费用相对低廉的显著优点，其原理是利用微波天线将高频电磁场引入瘤体中，使肿瘤内电解质分子、粒子发生运动、摩擦、碰撞产生热能使组织凝固坏死，从而达到原位灭活肿瘤的目的。同时，还可刺激机体产生抗肿瘤免疫反应利于清除潜在的残癌细胞。经皮穿刺微波消融方法对于小于3 cm的肝癌微波消融效果与肝手术切除相当，但对较大肿瘤及特殊部位肿块单用微波消融很难完全杀灭肿瘤，甚至残留的肿瘤细胞可能出现耐热或受刺激后处于增生活跃状态，导致肿瘤的复发和转移。因此，在微波治疗过程中，可联合使用其他介入方式，如微波消融与TACE联用可显著提高疗效，与放疗联合可增加放疗敏感性，与化疗结合可以杀灭周边及血液中的残癌细胞，同时微波高温还能进一步强化化疗药对肿瘤组织的杀伤力[9]。

癌结节的早期血流主要来自门静脉，甚至完全由门静脉供养。随着肿瘤的增大，动脉血管形成并深入到癌中心，营养中间大部分癌组织，而门静脉血供主要分布于肿瘤周边细小分支向瘤内渗入，而瘤周是肿瘤细胞生长最活跃的部位。门静脉血供在肿瘤生长中的重要性和肝癌细胞对门静脉系统的易侵入性是进行门静脉穿刺化疗的理论依据。门静脉内灌注可使药物大剂量、高浓度地进入肿瘤组织，增加了肝内药物浓度，有效预防肝内新生病灶，且能提高肝脏的储备功能，有利于提高中晚期癌的手术切除率[10-11]。为此，本研究采用微波和门静脉灌注化疗联合应用增强瘤周的有效浓度，杀死并阻止瘤细胞的生长，提高微波消融的疗效并弥补不足，同时也间接地减少了癌细胞在门静脉内蔓延生长。但是对于门静脉主干因癌栓完全闭塞尚未形成侧枝循环的患者，灌注化疗因门静脉血液逆流无法进行，联合采用TACE可为最佳方案，亦可联合应用125I粒子在超声引导下癌栓瘤体内植入，可直接彻底杀灭肿瘤细胞，待门静脉再通后再行门静脉灌注以加强疗效。

总之，门静脉内的高浓度化疗药物对瘤周肿瘤细胞、残癌细胞、各级门静脉内癌栓（包括影像学检查难以发现的门静脉小分支内的癌栓）有直接治疗作用，即可抑制肿瘤细胞的增生，消灭生长活跃的肿瘤细胞。而杀灭门静脉内肿瘤细胞在降低肝癌手术或微波消融术后转移和复发的治疗中起到十分关键的作用[12]。门静脉灌注在超声引导下定位精准，穿刺规范安全，对肝脏及全身脏器毒副作用较轻，为最佳、高效的给药途径。肝癌合并门静脉癌栓若无有效治疗其中位生存期不超过3个月。本研究中，观察组AFP转阴率及癌栓缩小率均高于对照组，0.5、1、2、3年复发率明显低于对照组，生存率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。说明本研究联合治疗方法对中晚期肝癌有明显的近、远期疗效，对预防肝癌转移、延迟复发及改善预后有肯定意义，且能明显延长患者带瘤生存期，提高生活质量。为中晚期肝癌患者提供了一种安全有效地治疗手段，值得推广使用。

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（收稿日期：2012-12-10 本文编辑：程 铭）