开胸术后肺不张的护理

【关键词】肺不张；护理；开胸术后

肺不张是开胸手术后的一种常见并发症，多见于肺叶切除术后、食管癌切除术后、膈疝修补术后，其共同点在于开胸手术需要的麻醉方式是全麻插管，而长时间的气管插管是开胸术后肺不张产生的主要原因。我院2000年-2010年共行开胸手术（包括肺叶切除、食管癌切除术、膈疝修补术）956例，术后肺不张发生率5%。现将护理体会报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者都采用双腔管插管麻醉，肺不张均在术后1-3天发现，均行胸部X线片检查证实。其中男性47例，女性11例，年龄42-76岁不等；肺叶切除术后36例，食管癌切除术后14例，膈疝修补术后8例。术前有肺部感染12例，术前吸烟超过20支/日，超过15年的27例，手术麻醉时间＞3h的47例，麻醉时间＞6h的17例。

1.2 治疗方法

1）本组均在治疗原发病的同时，强调基础护理，如鼓励咳嗽、拍背排痰、雾化祛痰。有18例予以胸部脉冲短波，6例行支气管镜下吸痰，行胸腔闭式引流负压吸引13例。2）有气胸或胸腔积液者，行胸腔闭式引流或穿刺抽胸水、抽气治疗，促进肺不张。

2 结果

1例膈疝修补术后因呼吸衰竭死亡，余57例经X线或CT检查，肺均复张。

3 讨论

3.1当气道通气发生障碍时，空气不能进入肺部，而原来肺泡内的空气又被吸收，所属肺部因之极度萎缩称为肺不张。全麻插管开胸术后肺不张的常见原因：（1）气管插管时间偏长：气管导管气囊压迫引起局部黏膜充血水肿、渗出甚至坏死脱落，纤毛失去功能，导致分泌物聚积不能有效排出。本组麻醉时间＞3h的患者术后肺不张的发生率明显增高；（2）气管插管移位：导致左肺因无通气而萎陷不张；（3）术口疼痛：患者不敢深呼吸、用力咳嗽、导致支气管尤其是肺段支气管内痰液、黏液、血凝块不能有效排出阻塞支气管；（4）术前长期吸烟，有矽肺、肺气肿病史：通气储备功能减退，换气和纤毛运动功能受到影响；（5）术前没有重视肺功能锻炼，术后没有掌握正确咳嗽方法的患者；(6)胸带包扎过紧，限制了咳嗽和深呼吸运动，分泌物在支气管聚积不能排出；（7）胸腔引流管不畅导致胸腔内残气、积液的患者都容易发生肺不张。

3.2 护理方法：

3.2.1术前护理 术前应嘱患者戒烟，以减少肺泡和支气管管内的分泌物; 嘱病人注意休息,预防呼吸道感染;重视术前呼吸功能锻炼, 进行腹式呼吸训练: 病人双手分别按在胸口和上腹部, 肩背部放松, 用力抬起和收缩腹部, 做深呼吸, 反复多次进行锻炼; 咳嗽。

3.2.2气管插管护理 术中加强呼吸道管理, 避免气管过深。术后及时拍 X 线片确定气管插管是否过深。

3.3.3保持呼吸道通畅 对使用呼吸机患者吸痰时先给予 100 %的氧 ,2 min 后再吸。一次吸痰时间5～8 s ,不超过 15 s。如病情需要可重复吸引 ,但最多不能超过 4 次。痰液粘稠者予以湿化 ,以稀释痰液便于排出。

3.3.4湿化气道 术后患者支气管纤毛运动低下,再加上呼吸器辅助呼吸时间长,使气道水量降低 ,致呼吸道内分泌物容易粘结在气管和支气管内不易排出 ,易发生肺部感染 ,此时作呼吸道充分湿化能使纤毛运动活跃 ,有利于痰液稀释和排出。气管插管期间 ,我们用 0. 9 %氯化钠、糜蛋白酶稀释液交替滴入 ,2 h/次。拔除气管插管后用0. 9 %生理盐水加地塞米松 5 mg ,糜蛋白酶4 000 U超声雾化吸入 2 次/ d。可起到消炎、祛痰、减轻支气管痉挛和黏膜水肿 ,改善通气功能。

3.3.5镇痛护理 适当应用镇痛药物和止痛泵,效果不佳者肌注止痛药但又不要影响咳嗽反射。

3.3.6协助排痰 翻身改变患者的 ,因重力作用发生改变可使通气或灌注改善 ,增加氧运输 ,促使分泌物移动。翻射叩背 1 次/ 2 h 通过叩拍震动患者背部,间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落 ,同时鼓励患者深呼吸或屏住气用力咳嗽,使痰液不易滞留。

3.3.7积极预防和控制医院感染 (1)无菌操作 (2)严格执行消毒隔离制度 ,特别要注意吸氧装置、 超声雾化装置的消毒更换; (3)合理使用抗感染药物 ,护士应根据各种抗感染药物的药理作用、 配伍禁忌、 配制要求 ,准确执行医嘱,要配合好医生做好各种标本的留取工作; (4)鼓励或帮助患者排痰 ,使分泌物及时排除而不沉积到下呼吸道。并做好口腔护理。

3.3.8对诊断明确或怀疑肺不张患者应用纤维支气管镜检查, 不仅能明确诊断, 还能积极治疗。术后应用纤维支气管镜的优点: ①可以进一步明确诊断阻塞性肺不张;②可直接通过其吸取分泌物,结合钳取、 灌洗等方法清理呼吸道, 使气道通畅;③操作在床边进行,避免了搬动过程中管道脱落等问题, 减轻了患者痛苦;④经鼻或口腔进镜, 操作简便.快捷, 可反复进行; ⑤对患者生理功能干扰少。

3.3.9健康指导 鼓励患者早期活动 ,早期积极活动是术后护理的一个重要方面 ,可刺激通气/灌注增加 ,促进分泌物清除及氧合作用。护士应该帮助、教育、督促患者及其家属 ,取得其支持与合作。呼吸锻炼:呼吸锻炼可增加呼吸肌的强度、 消除肌肉特别是辅助呼吸肌的无效作用 ,从而减低呼吸时的氧消耗量 ,可增加气道的消除及防御作用 ,减轻患者对气喘的难受程度 ,并可使患者树立日常活动的信心。护士对病人及家属有计划、有针对性地进行健康教育及指导, 能起到事半功备的效果,增强战胜疾病的信心, 减少并发症的发生。

参考文献

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