单吻合器在低位直肠癌根治术中的应用

摘要：目的：探讨单吻合器在低位直肠癌行Dixon保肛手术中的应用。方法：回顾性分析采用单吻合器治疗低位直肠癌68例的疗效及复况。结果：所有肿瘤均完整切除，无1例死亡。术后吻合口漏1例，经短期保守治疗痊愈出院，无吻合口狭窄及切口感染，术后8个月复发1例，改用Miles术。结论：使用单吻合器可完成低位直肠癌的保肛手术，安全可靠、省时、实用、根治、降低费用，避免了永久性人工，提高了患者的生活质量。

关键词：单吻合器；保肛术；低位直肠癌

中图分类号：R735.3+7　文献标识码：B　文章编号：1008－2409(2007)04－0757－03

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率占胃肠道癌的第二位，其发病率有逐年上升趋势。手术仍然是主要治疗方法，自1908年Miles术式创建以来，为众多低位直肠癌患者带来了能长期生存的希望，但术后终生的结肠腹壁造口又使其承受巨大的社会及心理上的压力而痛苦不堪，以至于越来越多的低位直肠癌患者拒绝接受Miles手术。近年来，由于人们对直肠癌的病理类型、特性、癌肿浸润和淋巴转移规律的认识以及局部解剖的深入研究，手术方法、手术器械的改进以及吻合器的广泛应用，使得越来越多低位直肠癌患者亦可进行保肛手术，避免了永久性的结肠造口，大大提高了患者的生活质量。自2002年11月至2006年11月，我科采用单吻合器法对68例低位直肠癌患者行Dixon保肛手术，取得了良好的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组68例，均采用单吻合器法低位直肠癌根治术(Dixon手术)，其中男42例，女26例；年龄33～76岁，平均58.3岁。病程3～35月，中位数6.5月。肿瘤均位于腹膜反折线以下，距肛缘4～8cm。术前均行纤维结肠镜检查并活检证实为直肠腺癌，其中高分化腺癌22例，中分化腺癌25例，低分化腺癌13例，粘液腺癌8例。Dukes分期：A期9例，B期40例，C期19例。术后病理检查切缘均阴性。

1.2　手术操作

1.2.1　术前准备患者作常规检查后，行Dixon手术，于术前3d口服肠道消炎药。做饮食准备，术前3d起半流食，2d起全流食，术前晚禁食，同时术前1d予静脉补液。术前服泻药并清洁洗肠，直至灌肠液清洁为止。

1.2.2 手术方法手术基本过程与经典Dixon手术相同，常规行无瘤术及根治术，游离乙状结肠前先经直肠上动脉注入5－Fu500mg，并结扎动静脉，以纱带结扎肿瘤近端的结肠，如有可能肿瘤远端也应结扎，然后向中间的肠腔内注入含5－Fu抗癌药物的生理盐水，清除周围的上方及侧方淋巴结，游离直肠四周的韧带及系膜，在肿瘤下缘2cm远侧沿直肠全周剥除1cm的直肠外脂肪组织，至露出纵形肌层处以大直角钳钳夹后，经冲洗肛管直肠(可选用含有5－Fu的盐水或碘伏溶液)，用碘伏消毒肛周皮肤及直肠，充分扩肛可容4指，于直角钳的远端置专用荷包缝合钳，再用专用的荷包缝合线穿过荷包缝合钳，沿直角钳和荷包缝合钳之间切断肠管，再在乙状结肠的适当部位切断结肠，移除标本，于近切端做荷包缝合，置入33mm或29mm的钉座，收紧荷包缝线。自缓慢插入弯形吻合器(33mm或29mm)达荷包缝合钳处，松开荷包缝合钳，旋出吻合器的引钻钉从荷包缝合线中问穿出，收紧荷包缝线并结扎，再将上端结肠内的钉座与之相对合后，旋转吻合器尾部的螺旋，使远近端对合严密，继续边旋螺旋边看手柄旁的指示针，使指针达标示窗的中间或超过1／2时即对合完毕。检查两端肠管无扭转．肠管间未夹入其他组织，打开保险钮，一次性完成击发，完成结肠直肠吻合。向反方向旋转旋扭约2周，取出吻合器，检查切下的两个“面饼圈”是否完好，如不完整，则可在吻合口处加固缝合数针。大量无菌蒸馏水冲洗盆腔，同时检查吻合口有无渗漏(用经注气法)。将吻合口置于盆底腹膜外，用含5－Fu抗癌药物的生理盐水冲洗盆腔后于吻合口旁放置引流管，重建盆腹膜，关腹。

2　结果

本组无手术死亡。全部行根治性切除，1例并发吻合口瘘行局部冲洗保守治疗3周痊愈。1例粘液腺癌术后8个月复发，改行Miles手术，至今健在。无1例发生吻合口狭窄、吻合口出血及切口感染。本组45例术后有不同程度的大便次数增多、变细，便次3～5次／d，1～6个月后逐渐恢复正常排便。本组病例均为4年内的病例，目前发现复发者仅1例，尚不足以说明单吻合器的应用是否增加了术后复发乃至影响生存率。

3　讨论

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率占胃肠道癌的第二位，其发病率有逐年上升趋势。手术仍然是它的主要治疗方法，自1908年Miles术式创建以来，为众多低位直肠癌患者带来了能长期生存的希望，但Miles术患者术后终生的永久性人工以及部分男性术后丧失给患者带来诸多不便和精神创伤，影响生活质量，使其承受巨大的社会及心理上的压力而痛苦不堪，以至于越来越多的低位直肠癌患者拒绝接受Miles手术。随着对直肠解剖及直肠癌生物特性认识的深化，以及诊断、术前处理、手术技术、外科器械的发展，低位直肠癌保留原的手术已经越来越受到人们的重视，应用逐渐增多，越来越多低位直肠癌患者先选择保肛手术，Miles术已成为低位直肠癌需行手术治疗的最后选择。

3.1　关于保肛的依据

一个理想的保肛手术应该是术后有较好的排便及控便功能，而仅保持了与直肠的连续性，无很好的功能，决非理想的保肛手术。许多学者的研究结果均表明良好的控便及排便功能有赖于：①肠道的连续性。②健全的神经控制。③完整的提肛肌的功能。④完整的括约肌功能。直肠在盆腔内的骶曲、会阴曲游离后可延长3～5cm，只要保留括约肌、肛管皮肤、齿状线上缘0.5～2cm的直肠及其粘膜，即可保存正常的排便功能。根据直肠癌的生物学特性，直肠癌生长主要是环肠壁和向上浸润扩散为主，向下浸润生长通常

部复发率均低于Miles术，分别为10.9％和15.4％，5年生存率亦优于Miles术。董高宏等报告，肿瘤下切缘长短与术后局部复发无关。已有大量资料表明，保肛手术与Miles术相比，上方、侧方淋巴结及直肠系膜切除范围相同，肿瘤下切缘的长度(残留直肠肛管的长度)是决定因素。保肛手术与腹会阴手术无论在局部复发或远期疗效上均无显著差异。

3.2　保肛手术遵循的原则

应用单吻合器行保肛手术治疗低位直肠癌必须遵循的原则：一是根治原则，二是无瘤原则。研究表明直肠癌的淋巴引流主要向近侧及侧方，仅在高度恶性病例，在向上淋巴管被癌栓堵塞时，才向下逆流，而且范围有限。多数学者认为肿瘤向侧肠壁的浸润88.2％都是在1cm之内，很少超过2cm欧美及日本学者主张直肠癌远侧肠管切除2cm；中国大肠癌专业委员会建议直肠癌远侧肠管切除3cm。所以必须进行上方及侧方淋巴清除，而且盆腔内直肠周围的结缔组织亦应沿骨盆侧壁全部清除，达日本学者提出的C范围，而远远超出了Heald提出的直肠系膜全切除(TME)的范围。这样才能达到根治的原则，最大限度地减少复发。使用吻合器进行直肠癌的保肛手术必须遵循无瘤原则。笔者做法是开腹后游离乙状结肠前先经直肠上动脉注入5-Fu500mg，并结扎动静脉，以纱带结扎肿瘤近端的结肠，如有可能肿瘤远端也应结扎，然后向中间的肠腔内注入含5-Fu抗癌药物的生理盐水，有助于杀灭脱落于肠腔内的肿瘤细胞。另外在肿瘤下方用大直角钳阻断肠腔后，自以碘伏溶液反复冲洗肛管直肠，然后以含5-Fu等抗癌药物的生理盐水冲洗，这样即可清洁肠道又可杀灭脱落的肿瘤细胞。此外，吻合后以含抗癌药物的蒸馏水冲洗盆腔后，将吻合口置于腹膜返折以下再以蒸馏水冲洗腹腔，然后再关腹。这些措施均有助于减少术后复发，提高治疗水平。

3.3　保肛手术后并发症防治

保肛手术后并发症主要有吻合口瘘，吻合口狭窄，吻合口出血。吻合口瘘是保肛手术常见最危险的并发症之一，发生率各家报道5％～69％不等。为了预防吻合口瘘的发生，术中应注意：①严格做好肠道准备。②严格无菌操作，分离肿瘤过程中尽量不要破坏肠管，减少污染，防止术后吻合口周感染。③直肠游离应彻底又要保证血供。直肠在腹膜返折以下的部分虽无浆膜，但仍有系膜，甚至相当肥厚。在游离直肠时一定要将其系膜全部剥离，不能残留，吻合前要确认近侧结肠和远侧直肠的血供良好，两侧肠管断端系膜的剥离应在0.5～1cm，不要过多。近侧结肠的边缘动脉弓要保留完整，左结肠动脉升支和降支的分叉要保留好。④在行肠吻合前彻底止血。此时盆腔空间较大，视野清晰，操作相对容易。而吻合完成后，由于肠管占据了部分空间，增加了操作难度，同时由于反复牵拉肠管，易撕裂吻合口，易引发术后吻合口瘘。⑤吻合不应有张力，近侧结肠要充分游离、减张，必要时应游离结肠脾曲，使左半结肠能游离达中线附近，结肠以松弛垂入盆腔进行吻合。吻合完成后近侧结肠可再与盆侧壁固定几针以减张。⑥保证吻合质量。吻合器吻合要熟悉机械的操作规程，操作要轻柔。退出吻合器材后要仔细检查切下两圈肠壁是否完整。对吻合质量有怀疑者，必要时可予盆腔注满水，自插入肛管注气，检查盆腔有无气泡逸出，若发现有吻合不严密处，应及时补缝。⑦患者取截石位，肠管吻合时助手可上推会，利于显露吻合口。本组1例并发吻合口瘘，行局部冲洗保守治疗3周痊愈。因本组病例全部采用单吻合器行直肠结肠端端全层吻合，没有1例出现吻合口狭窄，吻合口出血，若出现吻合口狭窄经扩肛后一般能痊愈，吻合口出血较罕见。

3.4　应用单吻合器的优点

采用此法可保留，同时根治性切除癌肿，极大地解除了患者的心理负担，使患者术后能如正常人一样生活，既尽可能地延长了患者的寿命，又极大地提高了患者的生活质量。应用单吻合器在荷包缝合钳配合下，使低位直肠癌切除后吻合变得简便、可靠、省时。采用单吻合器治疗低位直肠癌比双吻合器治疗低位直肠癌更符合肠道生理及解剖，使吻合口更通畅，吻合口血供更好，减少术后吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血的机会，没有双吻合器的闭合器引起的直肠残端闭合口瘘，直肠切除范围更多(吻合器内“面饼圈”大约长0.5～1.0cm)，减少复发的机会，少用了闭合器，更经济实惠，减轻了患者的经济负担。