胃肠手术后血清白蛋白浓度的影响与预测因素

【摘要】 目的：研究胃肠术后血清白蛋白浓度的影响与预测因素。方法：通过相关和回归的检测方法研究159例胃肠手术后的患者的血清白蛋白浓度与11个临床因素之间的关系。结果：血清白蛋白浓度在术后6～12 h有显著的下降（P

【关键词】 影响因素； 预测因素； 术后； 血清白蛋白； 胃肠手术

有研究表明胃肠外科急危重患者输注外源性人血白蛋白可以提高其血清白蛋白水平，改善肠道功能，加快疾病的恢复[1]；烧伤患者血清前白蛋白和白蛋白降低程度与烧伤程度呈正相关[2]，也有报道显示，术后血清白蛋白浓度是预测外科患者预后的优于其他术前危险因素的指标[3]。许多数据提示术后血清白蛋白的低水平有使临床预后变差的倾向[4-13]。有资料显示某些外科患者的术后低白蛋白水平预示着更高的死亡率[14]。笔者的研究率先描述了胃肠大中手术后患者的血清白蛋白水平显著下降的现象，并首次分析出术后血清白蛋白浓度的影响及预测因素。目前较需要此类的数据，它有助于预测和预防术后低血清白蛋白浓度，从而带来更好地临床结果。在此项研究中，笔者前瞻性地观察可能影响胃肠大中术后患者血清白蛋白浓度的临床因素，观察患者术后的血清白蛋白浓度。笔者通过相关和回归分析的方法找出了术后血清白蛋白浓度的影响和预测因素，并建立了预测术后血清白蛋白浓度的方程。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择近5年本院普外科连续159例接受胃肠大中手术的患者进入研究。入选标准：18～80岁，性别不限；接受胃肠大中手术（包括胃癌根治性手术，结直肠癌根治性手术，联合脏器切除术）。排除标准：手术通过腹腔镜完成；术前有补充外源性白蛋白；术前输血浆或全血；术前有肾病；术前或手术当天大量使用利尿剂或处于明显脱水状态。患者一般资料：159例患者中，男87例（54.7%），女72例（42.3%）。年龄30～80岁，平均（53.70±13.61）岁；其中37例（23.3%）伴有基础疾病，包括8例糖尿病，7例消化性溃疡，14例高血压及8例乙型肝炎。手术类型：97例（61.0%）结直肠癌根治手术，53例（33.3%）胃癌根治手术，9例（5.7%）联合脏器切除手术。术前体重指数（21.38±3.66）kg/m2，术前血红蛋白（122.04±21.23）g/L，术前血清白蛋白（41.96±4.65）g/L，

术前血清总蛋白（70.82±6.62）g/L，术前血清前白蛋白（228.21±83.71）mg/L。

1.2 方法 每个研究对象在术后6～12 h抽取静脉血样本通过生化检测仪检测血清白蛋白浓度。

1.3 观察指标 记录年龄、性别、伴随疾病、术前体重指数（BMI）、术前血红蛋白浓度、白蛋白浓度、总蛋白浓度、前白蛋白浓度、手术时间、术中净入液体量比体重，术中净失血浆量比体重，共11个临床因素。术中净入液体量比体重=（术中液体总入量-可见的液体出量）/体重；术中净失血浆量比体重=（术中失血量-术中输血浆及全血总量）/体重。年龄作为连续变量，手术操作由同一组外科医生完成。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，使用秩相关、线性相关、方差分析、和t检验分析术后血清白蛋白浓度与各临床因素之间的相关性；使用多元线性回归分析找出术后血清白蛋白浓度与临床因素之间的回归方程；以P

2 结果

2.1 一般情况 手术时间（237.26±88.17）min，术中净失血量每公斤体重（2.84±3.01）mL/kg，术中净增液体量每公斤体重（47.46±19.90）mL/kg，术后血清白蛋白浓度（22.62±4.59）g/L（术后血清白蛋白浓度在手术后6～12 h检测）。

2.2 血清白蛋白浓度变化 术后血清白蛋白浓度（22.62±4.59）g/L明显低于术前（41.96±4.65）g/L，差异有统计学意义（P

2.3 术后血清白蛋白浓度与临床因素之间的相关情况 术后血清白蛋白浓度在男性中为（23.21±4.55）g/L，女性为（21.90±4.57）g/L，不同性别之间差异无统计学意义（P=0.075）；在有基础病患者为（22.62±3.46）g/L，无基础病患者为（22.61±4.90）g/L，两者之间差异也无统计学意义（P=0.994）。

正态性检测显示除了术前血红蛋白浓度符合正态分布外，故使用线性相关分析其与术后白蛋白浓度的相关性；剩余8个临床因素均不符合正态分布，故使用秩相关分析其与术后白蛋白浓度的相关性。结果提示术后血清白蛋白浓度（22.62±4.59）g/L与术前血红蛋白浓度（P

2.4 多元线性回归模型 选取上述与术后血清白蛋白浓度有统计学相关的6个临床因素进行多元线性回归分析。其中，术前血红蛋白浓度（g/L），术中净入液体量比体重（mL/kg）和术中净失血浆量比体重（mL/kg）经过逐步筛选后入选，分别设为X1，X2，X3。其余因素在回归筛选中被排除，得到一个截距21.243。设立术后血清白蛋白浓度（g/L）为因变量“Y”，得到一个回归方程：Y=0.052X1-0.081X2-0.411X3+21.243。

回归方程里的所有系数均有统计学意义。多重共线性检验显示容忍度均大于0.1，方差膨胀因子均不大于5，所以该回归模型中的变量之间的多重共线性并不严重，验证了该回归方程的有效性。见表2。

3 讨论

本研究第一次描述了胃肠大中手术后6～12 h患者的血清白蛋白水平显著下降的现象（从平均41.96 g/L到22.62 g/L）。并率先研究出胃肠术后血清白蛋白浓度的影响因素与预后因素。本研究结果为临床工作提供许多有用的信息。

血清白蛋白浓度在术后有显著下降，其原因可能为：（1）术中大量输液引起血液稀释性低蛋白血症；（2）手术应激后肝脏合成白蛋白的能力减弱；（3）应激状态下能量消耗增加，白蛋白分解增加以代偿性供能；（4）在麻醉和手术应激下，全身毛细血管内皮通透性增加，而白蛋白分子量小，许多白蛋白分子因而从血管内渗漏至血管外；（5）白蛋白随着术中失血而丢失。其中，术中大量补液的稀释作用以及白蛋白分子毛细血管外渗漏被认为是术后低白蛋白血症发生的主要原因[15-17]。Berg等[18]的研究表明输入胶体液与白蛋白血管外丢失有关，有学者用同位素I125标记白蛋白分子观察应激状态下白蛋白的分解和分布动力学，发现在应激状态下，白蛋白从血管内到血管外的分布明显增加，白蛋白的分解也加速[19]。这些数据是支持笔者上述所考虑的原因，但是仍需要专门的、设计良好的试验来证明上述考虑的原因与术后白蛋白浓度的关系。其他可能的影响因素也需要研究清楚，为临床工作提供更多有用的信息。因而笔者设计了本研究。

结果显示年龄、性别、伴随疾病、术前BMI以及术前血清总蛋白浓度并不是术后白蛋白浓度的影响因素。线性相关和秩相关分析显示术前血红蛋白、前白蛋白以及白蛋白水平与术后血清白蛋白水平呈正相关，而术中净入液体量比体重、手术时间以及术中净失血浆量比体重与术后血清白蛋白水平呈负相关。也就是说上述6个因素是术后血浆白蛋白水平的影响因素。术前血红蛋白浓度越低、前白蛋白浓度越低或白蛋白浓度越低，术后白蛋白水平就越低；手术时间越长，术后白蛋白水平越低；术中净入液体量比体重越多或术中净失血浆量比体重越多，术后白蛋白水平越低。由于接受胃肠大中手术的患者需要较好的肝功能条件，因而本研究的对象的肝功能均在Child A 或B，所以在本研究中肝功能并没有作为影响因素来分析。另外本研究中患者的术前血清白蛋白水平较高，可能会影响其对术后血清白蛋白的预测功能。

结果显示术前血红蛋白水平（X1，g/L）、术中净入液量比体重（X2，mL/kg）以及术中净失血浆量比体重（X3，mL/kg）是术后血清白蛋白水平（术后6～12 h，Y，g/L）的预测因素，其回归方程为Y=0.052X1-0.081X2-0.411X3+21.243。通过此方程笔者可以在手术结束时预测或估计术后血浆白蛋白的浓度。

这些结果为临床工作提供许多有用的信息。为预防术后血浆白蛋白水平太低，笔者可以通过控制术中补液量（已有数据证明控制术中补液量带来更好的临床预后[20]）和术中失血；术前明显的贫血应该纠正，否则术后血清白蛋白浓度会很低；缩短手术时间、提高术前白蛋白和前白蛋白水平也能防止术后血浆白蛋白水平变得太低。

总之，术前血红蛋白、前白蛋白和白蛋白浓度，术中净入液量比体重，术中净失血浆量比体重以及手术时间是术后血浆白蛋白水平的影响因素。适当控制这些因素有利于调节术后白蛋白水平。术后血浆白蛋白水平能够通过术前血红蛋白水平、术中净入液量比体重以及术中净失血浆量比体重来预测。

参考文献

[1]范海鹰，陈德明，粱健雄，等.外源性白蛋白在胃肠外科急危重患者治疗中的应用分析与评价[J].中国药学评价，2012，2（1）：137-139.

[2]徐勇，郑晓丰，鞠北华，等.血清前白蛋白和白蛋白测定在烧伤患者中的临床应用研究[J].实验与检验医学，2010，3（10）：251-252.

[3] Ryan A M，Hearty A，Prichard R S，et al.Association of Hypoalbuminemia on the First Postoperative Day and Complications Following Esophagectomy[J].J Gastrointest Surg，2007，10（12）：1-2.

[4]李莺，王霞.血清前白蛋白和白蛋白在肝脏疾病中的敏感性分析[J].宁夏医科大学学报，2012，1（12）：83-84.

[5]叶兰.慢性阻塞性肺疾病的预后与白蛋白的关系[J].中国民康医学，2013，7（11）：77-78.

[6] Lohsiriwat V，Chinswangwatanakul V，Lohsiriwat S，et al.Hypoalbuminemia is a predictor of delayed postoperative bowel function and poor surgical outcomes in right-sided colon cancer patients[J].Asia Pac J Clin Nutr，2007，16（2）：213-217.

[7] Sung J，Bochicchio G V，Joshi M，et al.Admission serum albumin is predicitve of outcome in critically ill trauma patients[J].Am Surg，2004，70（12）：1099-1102.

[8] Gibbs J，Cull W，Henderson W，et al.Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity： results from the National VA Surgical Risk Study[J].Arch Surg，1999，134（1）：36-42.

[9] Medina-Franco H，Ramos-de la Medina A，Torres-Villalobos G，et al.Mortality-associated factors in major surgery： retrospective analysis in a referral center[J].Rev Invest Clin，2006，58（1）：9-14.

[10] Leite H P，Fisberg M，de Carvalho W B，et al. Serum albumin and clinical outcome in pediatric cardiac surgery[J].Nutrition，2005，21（5）：553-558.

[11] Dominioni L，Imperatori A，Rotolo N，et al.Risk factors for surgical infections[J].Surg Infect，2006，7（2）：S9-S12.

[12] Dubois M J，Orellana-Jimenez C，Melot C，et al.Albumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients： A prospective， randomized， controlled， pilot study[J].Crit Care Med，2006，34（10）：2536-2540.

[13]李新亮.血清前白蛋白检测指标对肝脏疾病的诊断价值[J].中外医学研究，2012，10（19）：51-52.

[14] Fritz H G，Brandes H，Bredle D L，et al.Post-operative hypoalbuminaemia and procalcitonin elevation for prediction of outcome in cardiopulmonary bypass surgery[J].Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（10）：1276-1283.

[15] Adams H A，Piepenbrock S，Hempelmann G.Volume replacement solutions pharmacology and clinical use[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，1998，33（1）：2-17.

[16] Vincent J L，Dubois M J，Navickis R J，et al.Hypoalbuminemia in acute illness： is there a rationale for intervention？ A meta-analysis of cohort studies and controlled trials[J].Ann surg，2003，237（3）：319-334.

[17] Boldt J，Suttner S.Plasma substitutes[J]. Minerva Anestesiol，2005，71（12）：741-758.

[18] Berg S，Golster M，Lisander B.Albumin extravasation and tissue washout of hyaluronan after plasma volume expansion with crystalloid or hypooncotic colloid solutions[J].Acta Anaesthesiol Scand，2002，46（2）：166-172.

[19] Li W Q，Wang X Y，Zhu H，et al.Albumin kinetics in patients with severe sepsis[J].Chinese Jouvnal of Surgery，2003，41（6）：423-426.

[20] Nisanevich V，Felsenstein I，Almogy G，et al.Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery[J].Anesthesiology，2005，103（1）：25-32.

（收稿日期：2013-07-08） （本文编辑：蔡元元）