人血白蛋白与胃肠外科疾病张丽华张雅琪侯娟祝志琴人血白蛋白与胃肠外科疾病

【中图分类号】R587.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4513-01

许多人（甚至医务人员）将人血白蛋白制剂当作营养品使用，认为白蛋白营养丰富，可以防病治病、增强体质，加速疾病痊愈，从而导致临床上人血白蛋白的滥用。相反，还有一些人认为人血白蛋白是血液制品，可能会传播病毒性肝炎、艾滋病等传染病，因此，即使病情需要输注人血白蛋白时也不敢用。TANZI等[1]对接受人血白蛋白治疗的1 649例成年患者（≥18周岁）以及23例儿童患者（1～17周岁）做了调查研究，发现成年患者有57・8%应用人血白蛋白不合理，仅28・2%合理，还有14%是否合理则未知。作者结合临床实际，参阅国内外文献谈谈人血白蛋白在胃肠外科疾病的运用。

1白蛋白的结构及主要生理功能目前临床上使用的人血白蛋白是从健康人的血浆或血清中用特殊方法提取经过10 h 60℃加温灭活病毒后制成的，由585个氨基酸依靠17个二硫键链接而成的环状结构，其分子量为69 000 D。白蛋白于肝细胞内合成，其合成速度为120～270 mg/（kg・d），白蛋白合成后进入血流，是人体体液的重要组成成分。60% ～70%的白蛋白分布于血管外， 30% ～40%分布于血管内。血管外的白蛋白贮存于瘦体组织中，分布于皮肤、肌肉和内脏等。白蛋白的合成受很多因素的影响，胰岛素和皮质激素可促进白蛋白合成。白蛋白的半衰期约为14～20d，其每天约代谢消耗总量的6% ～10%。健康人血清白蛋白浓度为35～50 g/L，主要作用包括：（1）维持胶体渗透压，血浆胶体渗透压的80%来自于白蛋白，是机体血管内外水分的主要调节物质。（2）物质代谢的最主要载体，体内的许多物质需要白蛋白作为配体助溶和载体运输，如胆红素、某些电解质、多种药物和脂类等。（3）重要的自由基清除剂。（4）稳定水、电解质和酸碱平衡。（5）调节凝血与血管壁通透性。

2 白蛋白在胃肠外科疾病中的作用

2.1 扩充血容量，改善微循环 有研究证明在维持血容量方面，循环内的每克白蛋白可结合18 mL水， 5 g白蛋白保留循环内水分的能力相当于100 mL血浆或200 mL全血的功能[2]。小样本的有关脓毒症的研究表明， 5%的白蛋白和0・9%的生理盐水对增加组织间隙液体功能相等，但对提高血容量则以白蛋白有效[3]。因此，白蛋白是一种极好的血容量扩充剂，对低血容量患者可迅速扩容及维持心搏量，在抢救急性创伤性、出血性休克等危重患者时效果显著。

胃肠外科中的危重疾病，如弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻和重大手术后，尽管白蛋白的半衰期（14～20 d）很长，但在应急和危重情况下白蛋白合成降低、分解代谢增加（半衰期缩短为5・52～11・76 d）及血管内外再分配等原因造成血清白蛋白浓度明显下降，导致胶体渗透压降低，同时合并严重感染，从而导致患者血容量不足、循环障碍，引起休克，此时成功的液体复苏及组织灌注对患者生存尤为关键。ALLISON等[4]认为，白蛋白可用于急性低血容量患者的复苏治疗，同时也指出当危重患者的急性时相期一旦过后，间质性体液容量就会立即扩张，从而引起水肿而使患者的血浆容量下降，而此时输注白蛋白是有效的治疗手段HAYNES等[5]对包括4 755例患者的79个随机对照试验的系统评价发现，应用含白蛋白的治疗方案可使治疗效果得到改善，因此认为白蛋白在各种不同的临床情况下的使用均可使患者受益。

2.2 提高胶体渗透压，改善肠道功能 有研究认为低蛋白血症患者，由于肠壁组织水肿，脏器功能受影响，此时若给予肠内、外营养，所供营养素不能被完全、有效利用，尤其是肠内营养时，由于较低的血浆胶体渗透压，肠壁和肠黏膜水肿，血供差，致肠内营养的耐受性和吸收能力降低，而且肠壁血管通透性的增高会引起液体渗漏入肠腔，加之高渗的肠内营养剂可将肠壁间的液体吸收入肠腔，这些因素的综合作用可导致肠内营养相关的腹泻等并发症[6]。胃肠道大手术后、腹膜炎患者经常合并低蛋白血症、肠壁水肿，延缓肠功能恢复，推迟进食时间，导致营养不良，影响吻合口愈合，甚至出现吻合口瘘，危及生命。李向阳等[7]研究证明在胃肠道手术后输注白蛋白患者的血浆白蛋白水平略高于术前，未输注患者术后第3天及第7天血浆白蛋白

水平有所降低。Haynes认为给予白蛋白，能减轻肠道水肿。VINCENT等[8]荟萃分析认为对严重低蛋白血症的患者提供充足的外源性白蛋白直至血浆白蛋白浓度超过30 g/L，能改善肠内喂养的耐受性。因此，认为对低蛋白血症和肠壁水肿患者，若给予外源性白蛋白，可提高血浆胶体渗透压，使外渗入组织的液体回吸收，减轻肠管水肿状态，提高肠道耐受性，减轻腹泻，促进胃肠道营养的吸收和利用，改善患者的营养状态，加快患者的康复。

3人血白蛋白在胃肠外科疾病中的误解

3.1 将人血白蛋白当作营养制品 白蛋白是营养状况的评价指标，低蛋白血症一个潜在的、独立的不良预后因素。胃肠外科疾病常合并不同程度的营养不良，血清白蛋白水平降低，过去输注白蛋白在临床上常作为营养支持的一种手段，但现有许多学者提出了反对意见。李向阳等[7]在腹部外科手术后肠外营养支持时补充外源性白蛋白的研究时，认为补充外源性白蛋白只是提高了患者血浆白蛋白水平，并没有改善患者的营养状况，作为营养状况评价的敏感指标血清前白蛋白、转铁蛋白水平无明显提高。SPIESS等[9]通过研究发现，人血白蛋白输入人体后，经过分解，重新合成自身蛋白质的再利用率相当低，反而促进自身蛋白质的分解。白蛋白的半衰期长达14～20 d，当天输入的白蛋白在短期内并不能直接发挥作用，补充外源性白蛋白提高了血浆白蛋白水平，但外源性蛋白质进入人体后，首先水解为氨基酸，然后再被机体组织细胞所利用，合成所需的各种蛋白质，而且外源性白蛋白分解为氨基酸后，相当一部分将作为能量燃料利用，用于重新合成蛋白质的再利用率较低。此外，外源性蛋白质所含的氨基酸组成中，谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸及精氨酸较多，而人体必需的氨基酸如色氨酸和异亮氨酸则缺乏，所含必需氨基酸的比例十分不均衡，故营养价值有限。

3.2 认为人血白蛋白可降低急、危重患者的病死率 危重患者的血清白蛋白浓度似乎与病死率呈负相关。据报道，急、慢性疾病患者的血浆白蛋白水平与其病死率呈负相关，已证实随着血清白蛋白降低伴随着更差的疾病预后，血清白蛋白水平

相比较，目前亦均无证据表明应用白蛋白可降低危重患者的病死率。SAFE（The saline versus albumin fluid evaluation）研究是澳大利亚和新西兰危重医学会发起的一项大型双盲随机对照研究，共纳入699 7例患者，以病死率为主要终点指标，比较人血白蛋白和生理盐水在危重患者液体复苏中的作用，结果在28 d的观察期结束后，人血白蛋白组和对照组由于各种原因导致的死亡无明显差异[11]。因此，人血白蛋白应用于胃肠外科危重患者是否安全，有待今后设计更好的大型双盲随机对照试验的进一步论证。

3.3 认为人血白蛋白可以降低并发症的发生 胃肠外科术后并发症主要包括吻合口瘘、感染、腹水等方面。传统观点认为，对胃肠外科术后患者进行肠外营养支持时，静脉输注白蛋白可以减少这些并发症的发生。但TORCHIA等[12]对结肠癌手术治疗的154例患者分析了输注白蛋白制剂对手术后感染的影响。结果显示，输注白蛋白者感染率为38%，未输白蛋白组为13%，表明输注白蛋白还明显增加了结肠癌术后感染的发生率。李向阳等[7]比较输注白蛋白对胃肠手术后并发症（吻合口瘘、切口感染和腹水）的影响，结果输注白蛋白组和未输注组术后并发症的发生率无显著差异。既然输注白蛋白并不能减少并发症的发生，而且可能会发生血液制品的一些不良反应。因此，使用时需要掌握适应证。

4 人血白蛋白在胃肠外科疾病中运用的适应证迄今为止，关于白蛋白临床应用合理性以及安全性问题的纷争从未间断，临床医生们面临着两难的选择，只有通过盲法设计、严格执行的大型随机对照试验得出令人信服的结论来，才能证实人血白蛋白的输注指征以及在各种临床情况下应用的利与弊。胃肠外科疾病通常有肠壁水肿、肠功能障碍和吻合口愈合等特点，危重患者中常合并血容量不足和感染性休克。因此，作者结合临床实际，参阅国内外文献认为人血白蛋白在胃肠外科疾病中运用的适应证包括： （1）重度低蛋白血症（≤25 g/L）患者。（2）术中探查发现胃壁、肠壁明显水肿须行胃肠道吻合或修补患者。（3）严重感染、血压低的患者，在常规处理的基础上补充白蛋白有助于改善病情。