非心脏手术对已安装冠脉内药物涂层支架患者预后的影响

[摘要] 目的：观察非心脏手术对已安装冠脉内药物涂层支架患者预后的影响。方法：收集2007年1月～2009年12月安装冠脉内药物涂层支架后接受过非心脏手术的患者60例，其中27例患者在安装支架后12个月内手术（A组），33例在安装支架后12个月后手术（B组）。另外，随机选择安装冠脉内药物涂层支架，但其后未接受过手术的患者30例作为对照（C组）。观察术后１年内(A组和B组)或安装支架后1年内（C组）主要不良心脑血管事件（MACCE）的发生情况。结果：A组的MACCE发生率显著高于C组（P0.05）。结论：在安装冠脉内药物涂层支架后的双抗期接受非心脏手术严重影响患者预后，非急诊手术宜在双重抗凝的12个月以后进行。

[关键词] 药物涂层支架；非心脏手术；预后

[中图分类号] R654.2[文献标识码]Ａ [文章编号]1673-7210（2011）07（c）-031-02

The effect of noncardiac surgery on the prognosis of the patients received drug-eluting stent implantation

ZHAO Huijun1, FAN Weixing1, CHEN Changbao2, WANG Aizhong2*

1.Department of Internal Medicine, the Fourth People′s Hospital of Jiaozuo City, He'nan Province, Jiaozuo 454000, China; 2.Department of Anesthesiology, the Affiliated Sixth People′s Hospital of Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200233, China

[Abstract] Objective: To evaluate the effect of noncardiac surgery on the prognosis of the patients having received drug-eluting stent implantation. Methods: 60 patients who had received a noncardiac surgy after drug-eluting stent implantation were recruited between January 2007 to December 2008, 27 of them received a surgery during the dual antiplatelet treatment (12 months after stent implantation) (group A), and 33 of them received a surgery after the dual antiplatelet treatment (group B). 30 patients who did not receive any surgery after stent implantation were also recuited (group C).Main cardio-cerebral vascular events (MACCE)were recorded within one year after surgery (group A and group B) or after stenting (group C). Results: The incidence of MACCE was higher in group A than in group C (P0.05). Conclusion: A noncardiac surgery during the dual antiplatelet treatment might have an adversary effect on the prognosis of the patients after drug-eluting stent implantation. An elective surgery should be carried out after 12 months of the dual antiplatelet treatment.

[Key words] Drug-eluting stent; Noncardiac surgery; Prognosis

药物涂层支架（drug-eluting stent，DES）目前已广泛应用于急性冠状动脉综合征的治疗[1]。放置DES后推荐常规应用阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板凝聚至少12个月，以使DES完成内皮化过程，从而降低迟发性支架内血栓形成[2]，这些患者在放置DES后有时需要接受非心脏手术治疗[3]。本研究观察了非心脏手术对已安装冠脉内DES患者预后的影响，为临床预防不良事件的发生提供依据。

１ 对象与方法

1.1 研究对象

收集2007年1月～2009年12月已安装冠脉内DES但需行非心脏手术的患者60例，其中，27例在安装冠脉内DES后12个月内接受了手术（A组），33例在安装冠脉内DES后12个月后接受了手术（B组）。另外，随机选择同期在上海第六人民医院安装冠脉内DES，但其后未接受过手术的患者30例作为对照组（C组）。随访1年，观察术后１年内（A组和B组）或安装支架后1年内（C组）主要不良心脑血管事件（MACCE）的发生情况。三组患者的年龄、性别和体重指数差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 研究终点及定义

主要终点为非心脏手术后１年MACCE的发生情况，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死（MI）、卒中或靶血管重建（TVR）。MI定义为肌酸激酶或其同工酶超过正常上限的２倍或肌钙蛋白阳性，伴典型胸痛持续30 min以上或出现新的心电图缺血改变。TVR定义为任何原因对靶血管行再次血运重建，包括PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）。次要终点为造影复查再狭窄（支架内血管直径狭窄≥50%）。支架内血栓定义为：①肯定性支架内血栓，经过尸体解剖或血栓切除后病理检查确定的近期支架内血栓；或通过冠状动脉造影证实支架置入部位和支架边缘部存在闭塞或出现血栓的影像特征；②可能性支架内血栓，支架置入后任何时间内、无明确原因下发生的支架置入血管所支配的区域的急性缺血；③其他类支架内血栓。严重出血事件定义为致残性出血、颅内出血或需要输血超过２个单位的出血事件[4]。

1.3 资料采集方法

采用直接医院内随访、电话、门诊、信函或家访等方式，由专人判断并记录终点事件。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0软件学软件。计量资料比较采用方差分析；计数资料组间比较采用χ2或Fisher精确检验。

２ 结果

2.1 A、B两组患者接受手术治疗种类的情况

见表1。

表1 A、B两组患者接受手术治疗种类的情况

2.2 三组患者MACCE的发生情况

三组患者均完成１年的随访，研究期间A、B、C组造影随访率分别为44.4%（12/27）、33.3%（11/33）和30%（9/30）。A组MACCE发生率（包括死亡、MI、卒中及TVR发生率）显著高于C组（P0.05）。具体见表2。

表2 三组主要不良心脑血管事件（MACCE）的发生情况[n（%）]

注：与C组相比，*P

3 讨论

DES可缓慢释放西罗莫司或紫杉醇类药物，延缓了支架表面的内皮化和内膜增生，从而使冠脉的再狭窄率显著降低。但在支架表面内皮化之前，易发生支架内血栓，再次堵塞支架处的冠状动脉，因而需要抗凝治疗。目前常规联合应用阿司匹林和氯吡格雷双重抗凝至少12个月，以避免支架内血栓形成。

放置DES的患者有时需要接受非心脏手术治疗，如创伤、胃穿孔、尿路梗阻等。这些手术对放置有DES的患者有严重影响。一方面围术期应激反应、疼痛和血流动力学的波动，导致心脏负荷增加和（或）冠脉血供减少，心肌耗氧量增加，易发生心肌缺氧；另一方面凝血功能的变化对冠脉也会有影响。停用或替代正在使用的抗凝药物以及手术创伤可引起的机体凝血功能发生变化，可导致围手术期冠脉血栓形成和急性心肌梗死[6]。本研究显示在双重抗凝的12个月内手术（A组），MACCE的发生率显著增加（P

在围术期抗血小板治疗没有统一方案时，应权衡利弊而定。对于一些表浅的小手术，可维持术前的双重抗凝方案，即使出血也可局部控制。对于一些深部或重要部位的手术，如脑部、脊髓和视网膜手术，氯吡格雷必须在术前5 d停用，用替罗非班和肝素滴注治疗，术前6 h停用抗凝药物。术后第1天先给予负荷剂量的氯吡格雷，随后给予维持剂量。整个围术期不停用阿司匹林。因为DES的内皮化过程有比较大的个体差异，即使支架植入超过1年，某些患者仍有支架血栓形成的风险。因而术后也应使用阿司匹林和氯吡格雷双重抗凝[7]。

[参考文献]

[1]Hao PP, Chen YG, Wang XL, et al. Efficacy and safety of drug-eluting stents in patients with acute ST-segment-elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Tex Heart Inst J,2010,37(5):516-524.

[2]Acharjee S, Cannon CP. Duration of dual antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents: a review of recent evidence [J]. Crit Pathw Cardiol,2010,9(4):203-206.

[3]D'Urbano M, Barlocco F, Poli A, et al. Unplanned surgery after drug eluting stent implantation: a strategy for safe temporary withdrawal of dual oral antiplatelet therapy[J].J Cardiovasc Med,2008,9(7):737-741.

[4]沈峻,金惠根,刘宗军,等.急性冠状动脉综合征合并糖尿病患者药物涂层支架术后三联抗血小板药物应用的远期效果[J].上海医学,2010,33(6):566-569.

[5]Dangas GD, Claessen BE, Caixeta A, et al. In-stent restenosis in the drug-eluting stent era [J]. J Am Coll Cardiol,2010,56(23):1897-1907.

[6]Metzler H, Kozek-Langenecker S, Huber K. Antiplatelet therapy and coronary stents in perioperative medicine-the two sides of the coin [J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2008,22(1):81-94.

[7]Metzler H, Huber K, Kozek-Langenecker S. Anaesthesia in patients with drug-eluting stents [J]. Curr Opin Anaesthesiol,2008,21(1):55-59.

（收稿日期：2011-03-28）