囊性肾癌的影像表现及鉴别诊断

囊性肾癌是肾癌的特殊类型，与复杂性囊肿不易鉴别，占肾癌总数10--15%。据统计5-7%肾癌合并囊肿，0.5%囊肿合并肾癌。

肾囊性病变有多种类型，影像学将囊性病变分四类：

1 型：单纯囊肿，壁薄光滑分界清楚，囊液密度均匀，增强后囊壁不强化。

2型：有菲薄的壁分隔，少量钙化，高密度内容物。

3型：有一些恶性倾向，即较厚或结节状分隔，不规则钙化，囊壁壁厚不规则，>1mm，病变密度不均匀，但不具备肯定恶性表现，此类部分良性，部分恶性。

4型：为典型的恶性病变，囊内有实性肿块，囊内许多分隔并实性相连，可见强化的软组织肿块影。

凡囊壁增厚或不规则，囊壁有实性成分均属三型或四型，提倡手术切除。

囊性肾癌由各型肾细胞癌发生坏死、囊变。形成以囊性病变为主的特殊类型之肾细胞癌，也可以是起源于肾囊肿壁。大部分囊性肾癌为部分性囊变，囊壁呈不规则性增厚和实性结节，少数囊性肾细胞癌颇似肾囊肿，肿瘤壁均匀变薄，边缘尚光整，以致于难以做出诊断，镜下与良性囊肿的区别是前者囊壁由肾细胞构成，而后者是扁平上皮或柱状上皮组成。

MRI表现：一般来讲囊性肾癌呈长T1和长T2信号，比单纯肾囊肿之T1和T2信号稍短些，可出现不均质改变，可见瘤结节或部分实性肿瘤组织，囊壁边缘不规则或呈分叶状，并出现钙化，边缘和瘤结节强化是本病特点之一，实际工作中对一些不典型囊性病变，如：囊壁增厚、囊内信号不均匀、边缘不清，有边缘强化病例，要注意囊性肾癌的可能性。

囊性肾癌其形成可能与以下因素有关：

1：肿瘤成囊性生长，肾细胞癌起源于近曲小管上皮细胞，其中一些以囊性形式生长，逐渐形成大小不等互不相通的多房性肿块，其内有含量不等的新血液，肿瘤常见假包膜。

2：肾癌中心供血不足，出血、坏死形成假囊肿，“囊肿”壁厚且不规则，多单房。

3：肾癌起源于囊肿壁，呈结节状、状生长，结节常位于囊肿基底部。

4：肾癌引起肾小管或肾小动脉阻塞导致囊肿形成，当囊肿增大时，肿瘤嵌入到囊肿内。

囊性肾癌具有典型征象时容易诊断：

表现为肿瘤的囊壁及（或）内隔不规则增厚（>0.5CM）粗细不均，尤其出现囊内结节及早期强化，有助于诊断；囊内容物多不均匀，隐见长条形"悬浮物"或结节；肿瘤可见钙化，形态呈点状、类环状、细条状，如钙化位于病变中心而周围为软组织成分，则是恶性特征；实性部分在CT增强扫描时有中度至重度强化；病变与肾实质的分界模糊，不锐利，典型时呈浸润改变；囊性病变通常较大，另外静脉内出现瘤栓及（或）淋巴结转移则能进一步明确诊断。

病变不典型时易误诊，应与复杂性囊肿、 肾结核、多囊肾鉴别，必须结合临床，影像学检查表现进行综合分析和诊断。

1.复杂性囊肿：囊肿内含血液、脓肿，间隔见钙化，称之复杂性囊肿。这类囊肿的组织学形态较为复杂。复杂性囊肿由于囊肿出血、感染、钙化和纤维分隔的存在影像表现较复杂。囊肿合并出血时核磁共振信号相应改变，外形呈分叶状，囊内信号不均匀，囊液出现液-液平面，囊肿内间隔很薄，一般情况下少量亚急性出血在MRI影像上呈短T1、长T2，部分出血性囊肿可见液平面，机化性出血可见囊肿内实质性信号；慢性出血在T2WI表现为低信号。GD-DTPA增强扫描在延迟期时不增强是诊断囊肿出血、机化、纤维化的关键，必要时需定期观察。感染性肾囊肿一般在T1上呈等、或稍高信号，T2WI呈明显不均匀高信号，钙化性肾囊肿在MRI的各个序列上均表现为相应低信号，囊肿内间隔较薄，增强扫描无强化结节存在，有助于囊性良性确定。

2.肾结核：多来源于肺结核血行播散，也可来源于淋巴系统及邻近器官结核直接侵犯所致。常引起同侧输尿管、膀胱相应的结核性改变。早期肾轮廓及外形一般无异常改变，当病变发展形成脓疡时可见肾轮廓局限性突出，多发病灶时肾外形呈分叶状，晚期由于纤维瘢痕改变，肾外形可缩小，信号强度不均，可见不规则低信号，肾窦移位或消失，肾实质可有单个或多个空洞，空洞壁不规则，空洞和钙化在核磁共振T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，病变穿破肾包膜向周围间隙蔓延，肾周间隙消失，肾筋膜增厚。肾盏不规则破坏，见大小不等的囊腔。肾积脓时可见扩张的肾盏信号不均匀并与肾实质内干酪性空洞坏死腔相沟通。

3.多囊肾：为较常见的先天性遗传性疾病，除肾脏以外，尚有心血管、消化系统及其他异常，例如肝、脾、胰腺囊肿。影像表现肾脏明显增大，呈蜂窝状，表面不规则，凹凸不平，呈分叶状，肾实质内见多个大小不等的类圆形的长T1长T2异常囊性信号，即T1WI低信号、T2WI高信号。其边缘光滑、清晰，偶可见囊壁钙化，肾盂肾盏受压夹于多囊肿之间，囊肿大多均匀，合并出血或炎症时，核磁共振信号混杂，T1WI表现为中至高信号，T2WI高信号。与肿瘤囊变鉴别可做增强，囊肿不强化。

囊性肾癌虽然在临床上无明显特异性，但其影像表现有一定规律可循，出现囊壁及间隔不规则增厚，伴壁结节或钙化，增强后实质部分早期不均匀强化，应该想到囊性肾癌。