开胸病人围手术期的护理

资料与方法

本组患者男1084例，女759例，年龄9~74岁，全肺切除321例，肺叶切除609例，肺段切除62例，脓胸纤维板剥脱术482例，脓胸改良胸部成型术369例。麻醉：均给予在静吸复合麻醉下双腔插管。

术前准备

术前检查：护理人员协助病人做好各项常规检查，痰液的致病菌培养及抗生素的过敏试验，仅1周内的胸片和CT扫描及肺功能的测定，纤维支气管镜检，血型交叉试验等。

改善全身状况：本组开胸手术病人多为肺结核、肺癌、结核性脓胸的患者，由于慢消耗，而出现营养不良，贫血，低血清蛋白症，病人耐力差，易发生严重的并发症。必须在术前给予纠正，鼓励病人进行适当的体能锻练，改善心肺功能，增强病人对手术的耐受能力。

控制呼吸道感染，改善肺功能：吸烟的病人在术前3周绝对禁烟，肺化脓症的病人坚持每日3次引流，以保证全身给药和局部用药的疗效。

口腔护理：每晚睡前、晨进食前清洁口腔，刷牙漱口。

手术前的心理护理：胸部手术的创伤大，危险也大，病人一般都存在恐惧心理，求生的欲望强烈，命悬一线的心理困扰着病人，将生的希望寄托在医生的身上，对自己的手术很想多知道一些，同时又担心会不会出现后遗症，及各种并发症，身体器官的缺失，对今后的生活会带来怎样的负担。护理人员应从专业知识方面对病人进行健康宣教，介绍手术的各项准备工作，说明手术中可能出现的各种并发症，使其对不良反应及各种不适有一定的认识和一定的心理准备，对疾病所采取手术治疗有理性的认识，消除恐惧心理，激发起主观能动性，练习腹式呼吸，咳嗽及咳痰的有效方法及卧式排便，把病人的术前状态调整到心理和生理的最佳状态。

术后护理

胸部手术的极度创伤影响呼吸循环功能，护士必须密切观察，及早发现问题，对减少并发症的发生，巩固手术效果，保证病人的生命意义重大。

常规处理：术后病人送入ICU病室，搬动时应轻，特别是全肺切除病人，以防发生纵隔移位，通过心电监护每15～30分钟记录1次，注意病人的意识，面色，表情，及末梢循环的变化，手、足末端的颜色，温度等。未清醒前头偏向一侧，以防呕吐物被吸入，待清醒后，血压、脉搏平稳后，采取半卧位，以利于呼吸运动及胸腔引流的畅通，减轻伤口缝合处的张力。当体温不超过38℃但持续3天，要注意切口及胸腔内有无感染发生，并告知医生。体温高可给予物理降温，术后6小时让病人自主排尿，防止尿潴留而引发血压增高、心率加快，导尿病人首次排尿600ml，夹管15～30分开放，以免造成反应性膀胱充血，之后指导病人2～4小时定时开放，形成反射性膀胱，确保正常功能。

氧气的吸入：胸部手术的病人均有不同程度的缺氧，以鼻导管给氧为好，接近生理要求的氧的吸入，要通过湿化瓶，其温度保持36℃左右，湿度80%左右，氧流量为4～6L/分，呼吸平稳在20次/分，氧流量可逐渐降低而后停止吸氧，全肺切除术后的病人可适当延长吸氧时间。

进食与补液：肺切除、纤维板剥脱术、胸改术6小时后可进少量流食，量不宜过多，或术后渗液多，可适当输血，但术后的输液量一定要掌握好，既满足病人生理需求，又要注意输液速度不宜过快，特别是全肺切除的病人、老年人、儿童，要注意单位时间内的液体流速，以防肺水肿。

抗生素的应用：应对症大剂量广谱联合高效段时间给药，体温接近正常则改变给药途径，体温正常2～3天后停药，避免不必要的经济浪费和不良后果。

保持呼吸道畅通：对于手术的成败关系重大。术后切口的疼痛，物的影响，插管的刺激，分泌物堵在气道内，影响通气与换气功能，极易发生肺不张。护士要鼓励病人有效咳嗽和排痰，可扶病人坐起，令病人深吸一口气做有效咳嗽，同时拍击背部，用双手扶在术侧胸壁，以减轻因震荡引起的疼痛以利于咳痰，同时用手指间断按压胸骨切迹上方的气管，刺激气管诱发病人咳嗽。平时锻炼深呼吸3～4次，吹气球，增加肺活量。对咳嗽困难，痰液黏稠者，给予超声雾化吸入，同时也可以配合祛痰剂、氨茶碱的使用，必要时，可经纤维支气管镜吸痰，均可收到理想的效果。

胸腔引流的护理：胸科术后引流，排出残液、残气、残血，对减少胸腔感染有重要意义。引流的波动幅度，引流通畅与否，引流的性质反映了胸内出血、余肺的膨胀、肺内感染的情况，因而，胸腔引流的情况是胸腔内反应的一面镜子。病人进入ICU病房，应立即在水封瓶上贴好引流平面的标记，以便准确记录引流量，水封瓶用前确保无菌操作，观察引流的颜色、性质、量的多少等，引流出现异常，要及时查找原因，及时调整，确保引流通畅。检查的方法，从引流管之玻璃管插入水中的深度向上寻找整个引流有无漏气、扭曲，胸带是否将管挤压，引流管是否脱落至皮下等外部原因，再查找胸内部分是否被纤维素块、血凝块堵塞。查明原因，可采取调节引流管的深浅度等，保持通畅，待引流量减少后，术侧呼吸音良好，经拍片验证肺扩张良好，无残腔、积气、积液，一般24～72小时后拔管。

手术是治疗疾病的一种手段，术后的康复是完成治疗的目的，病人的术后康复训练要及早开始。当病人生命体征平稳后，康复训练要及时跟进，鼓励病人早下床活动，以增强体力，特别是做胸改术的病人，一定要注意姿势矫正，尽量做到头正肩平，减少脊椎弯曲，防止胸部畸形。

术后心理护理

胸部手术病人清醒后，心理负担很重，对手术后的情况极为敏感，有强烈的知望，如手术是否达到如期的效果，切除的器官情况，切除肋骨后对自身形体的外观影响，输血的情况。这些情况的存在，我们既要实行保护性医疗制度，又要在不泄露病情的情况下对患者做耐心的解释。单纯的好言相劝是不够的，要鼓励病人正视现实，调动其主观能动性，树立战胜疾病的信念。推荐心理素质好、术后治疗效果好的病人，相互交流以正面引导病人，调整心态及身体的耐受性，营建一个轻松、愉快的休养氛围，为病人排忧解难，尽可能减少心理压力，改善机体免疫力，使病人早日康复。