宫颈锥形切除术治疗宫颈病变34例临床分析

【关键词】 宫颈锥形切除术；治疗；宫颈病变

宫颈病变是女性最常见的疾患之一,发病率呈逐年上升之势，其最多见的是慢性宫颈炎，最严重的是宫颈癌，宫颈上皮内瘤变（CIN）包括宫颈非典型增生和原位癌(CIS)，为宫颈浸润癌发生发展的前期过程，是宫颈癌早防、早治的重要阶段。近年来，随着阴道镜、TCT、HPV检测等手段的逐渐普及，越来越多的宫颈癌及其癌前病变被发现，传统的宫颈锥形切除术在其诊断和治疗中突显出独特的价值，尤其是对年轻有生育要求的CIN患者。我院采用宫颈锥形切除术治疗慢性宫颈炎和宫颈CIN,效果较好,现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 选择我院妇科因宫颈病变行宫颈锥形切除术34例，平均年龄36．63岁(24～39岁)，孕次0～1次10例（29．41%），2～3次20例（58．82%），3次以上4例（11．77%）。

1．2 临床表现 34例患者，月经正常，均表现有不同程度白带增多，部分伴有腰骶部不适，下腹坠胀。其中4例有接触性出血。单纯宫颈肥大5例（14．71%），宫颈糜烂22例（64．71%），宫颈管组织增生7例（20．59%），11例行宫颈微波治疗（32．36%），治疗后无改善或又复发3例（8．82%），物理治疗2次又复发2例。

1．3 阴道检查 通过阴道镜观察组织上皮与血管的形态改变，确定病变在宫颈上的确切部位并镜下取多点活检，34例患者术前均行阴道镜检查，并活检病理结果：慢性宫颈炎9例（26．47%），CIN I 7例（20．69%），CIN II-III 18例（52．94%）。

1．4 治疗方法 在静脉麻醉或硬膜外麻醉下行宫颈锥形切除术，锥宽为病灶外0．5～1．0 cm,锥高2～3 cm，病理12点处带线，术后颈管内放置碘仿沙条1根，72 h后取出，术后1个月复查，6号扩宫棒扩宫1次。

1．5 术后病理 术后宫颈炎共8例（23．53%），CINⅠ9例（26．47%），CIN Ⅱ9例（26．47%），CIN Ⅲ5例（14．70%），原位癌 2例（5．88%），镜下早期浸润癌1例（2．94%）。见表1。

从表1可以看出，宫颈炎肉眼诊断与病理学检查是一致的，但对CIN、原位癌及镜下早期浸润癌是不能明确诊断的。阴道镜下根据对CIN及早期癌症的特征部分可以识别，阴道镜下高度可疑区多点活检，有少部分患者漏诊，与宫颈锥形切除术后连续病理切片检查相比，阴道镜下活检效能明显较低。

首次宫颈锥形切除术与阴道镜下多点活检病理检查的符合情况：12例(41．4%)宫颈锥形切除术与阴道镜下多点活检病理检查结果无变化，9例降级(31．0%)，13例(44．8% )与术前病理一致， 升级7例(24．1%)。

1．6 术后随访 术后嘱禁性生活3个月，术后1个月常规检查，6号扩宫棒扩宫1次，宫颈愈合良好，无异常分泌物。有5 例患者术后少量出血，出血时间在术后6～11 d，出血次数为3～7次，均给消炎、止血药物后出血停止。术后3、6、12个月复查TCT，目前尚未发现异常。

2 讨论

宫颈病变主要包括宫颈炎性反应（宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大等）、宫颈湿疣、宫颈白斑和宫颈上皮内瘤样病变（CIN），已成为当代妇女多发病与常见病。如何正确诊断处理宫颈疾病已经成为妇产科医生面临的严峻课题。

宫颈锥形切除术是一种经典的手术方法，自1834年Lisfrance首次报道以来，锥切用于诊断和治疗宫颈上皮肉瘤样病变已有上百年的历史。但随着阴道镜的普及，传统的宫颈四点法活检被阴道镜下多点活检所代替之后，用于诊断目的的宫颈锥形切除术已经较为少见。近年来，随着对CIN的深入研究，人们意识到需要重新评价宫颈锥形切除术在CIN的诊治中的价值。通过对本组34例宫颈锥形切除术的临床分析，我们发现，在CIN II-III患者中，阴道镜下多点活检有一定的低诊率，准确性也不够高。其原因是：①阴道镜无法明确宫颈管内病变；②CIN多为多中心性发病，阴道镜视野及取材有限或表浅，无法准确判断间质有无浸润，累及腺体深度以及颈管受累情况，易造成漏诊[1]。③阴道镜检查有一定的局限性，突出表现为评估者的主观性。阴道镜检查是评估者将细胞学结果与阴道镜的视觉图像相对比，结合患者的现病史与既往史，进行逻辑思维与临床判断的过程，其准确性与评估者的临床经验直接相关。文献报道，阴道镜多点取材活检组与宫颈锥切组病理检查结果相符者占64．8％[2]。本组资料表明: 阴道镜下多点活检与宫颈锥形切除术的病理诊断符合率在85．29%，有6例（17．65%）患者宫颈锥形切除术后病理结果比阴道镜下多点活检病理结果严重。其中，有2例锥切术后病检升级为原位癌, 再次做全子宫切除术,1例升级为镜下早期浸润癌，再次行广泛全子宫切除术加淋巴切除术。本资料结果提示，单纯凭阴道镜下多点活检进行诊断，容易漏诊早期浸润癌。

近年来，宫颈病变的发病率逐年上升，特别是年轻宫颈癌患者以每年2%～3%的速度增长。资料显示：目前宫颈癌的发病呈现2个年龄段高峰，即36～39岁和56～59岁，而且当今妇女的生育年龄往往推迟到35～40岁，致使15%～20%的宫颈癌患者诊断时正值生育期。文献表明， CIN 有发展为浸润癌的可能，一般大约经历10年的时间，而早期诊断和治疗，成为宫颈癌防治的重要阶段。因此，对年轻有生育要求的CIN 患者，宫颈锥形切除术提供了一个较为合适的治疗方法。对于阴道镜活检病理为CIN II-III的患者应选择冷刀锥切，根据锥切术后的病理结果，进一步决定治疗方案，使宫颈疾病患者得到及时准确的治疗。

我们认为，虽然宫颈锥形切除术在CIN的诊治中有很重要的作用，但不是所有的宫颈病变都需要行宫颈锥形切除术，因为CIN I、CIN II、CIN III仅是界定宫颈上皮异常的程度。实际上，从CIN I发展到CIN III（包括CIS）是一个连续的过程。在CIN I的患者中，65%的病变可以自行消退，20%的病变持续存在，保持不变，只有15%的病变继续发展。因此，对于CIN I和人状瘤病毒感染等宫颈病变，应当加强普查，不主张行宫颈锥形切除术，规避不必要的不良反应和并发症的发生。

参考文献

1 钱德英，岑坚敏，黄志宏．子宫颈电环切除对203例宫颈上皮内瘤变的疗效研究．中国实用妇科与产科杂志，2003，19(8)：473．

2 韩临晓． 宫颈锥切术在宫颈上皮内瘤变中的临床价值． 中国妇幼保健，2006，21（14）：1926，1927．