浅谈肺心病病人呼吸道感染的诊治体会

慢性肺源性心脏病（简称肺心病），是由于肺部慢性疾病所引起的肺动脉高压，导致右心室肥厚、扩大，最后右心代偿不全，引起右心衰竭。心力衰竭多发生在寒冷季节。常由于急性的呼吸道感染引起。我县气候属于寒温带，本病在寒冷地区比较多见，发病年龄多数在四十岁以上。国内外报道此病死亡率较高。我县由于加强卫生防疫工作，认真贯彻“预防为主”的方针，走中西结合的道路，在预防、治疗方面取得一定的成绩。近年来此病患病的明显减少，收治的病人都好转出院，几乎无死亡病例发生。

肺心病约90%由慢性支气管炎、肺气肿发展而来。呼吸道是感染肺心病的起始原因，又是诱发肺动脉高压、加重心力衰竭的直接原因。因此在治疗肺心病时，要把呼吸道感染放在首位。呼吸道感染对本病来说，常是导致心力衰竭的一个诱因。因此，在防治本病过程中，应及时地选用有效的中草药或抗菌素来控制感染。所以我们提高对呼吸道感染的认识，合理地控制感染是决定肺心病取得疗效好坏的关键。

1 肺心病病人呼吸道感染的特点和临床表现

肺心病病人呼吸道感染主要特点是：

1.1肺心病病人发生呼吸道感染常不易控制，一般需要2周以上抗生素治疗，甚至有的更难治疗。

1.2肺心病病人呼吸道感染的菌种非常复杂。临床上以奈瑟氏球菌、甲型链球菌和革兰氏阴性杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌多见。其次少数为真菌。以混合感染居多。

1.3肺心病病人抗感染的能力是非常低下。有的病人洗一次头，或换一次衣服，就可因受凉而发生感冒，感冒往往引起慢性支气管炎的急性发作，使病情加重。

1.4肺心病病人多长期患病，并且年老体弱，免疫功能不全，抵抗力下降，呼吸道感染多不典型。

1.5吸烟的肺心病病人戒烟后，咳嗽咳痰减轻，呼吸道感染也随之减少。

肺心病病人呼吸道感染多不典型，我们体会有下述临床表现之一者，就表明有感染存在，是使用抗生素的指征，有二条以上的表明感染比较严重。

（1）多不发热，或仅有午后或晚上低热。

（2）咳嗽加重，痰量增多，痰由白色转为黄色。

（3）喘息加重，呼吸增快或变浅，紫绀加重。

（4）肺部表现大小不等的湿性罗音。

（5）精神萎靡不振，食欲低下。

（6）心力衰竭加重。

（7）白细胞正常或轻度升高，甚至偏低，但中性粒细胞增高，有核左移现象（杆状核增多）。

2 积极有效地控制感染是治疗肺心病的关键

及时地、正确地使用抗生素，必须注意以下几点：

（1）及时判断感染的存在及其严重程度，进行及时有效的治疗。（2）恰当地考虑细菌的耐药性和个体差异。由于反复慢性感染和长期地使用抗生素，而是感染的细菌发生变异，产生耐药性和抗药性，选择抗生素时要给予充分估计。（3）严重的感染要早期、足量、联合、连续静脉给予抗生素，疗效不能过短，一般应不少于2周。

我们体会具体选用抗生素时，应按以下原则。（1）病性严重者，应选用过去未用过的抗生素，或将过去应用的抗生素加2-3倍的剂量，或加用一种新的抗生素。（2）选择过去有效的抗生素，有些病人对某些抗生素很敏感，可重新使用。（3）肾功能不良好，如蛋白尿时，不应选用对肾脏有损害的抗生素，如卡那霉素、庆大霉素、磺胺等。（4）有胃肠道出血者，不应选择对胃肠道有刺激的抗生素，如红霉素、磺胺等，或选择肠道外的途径给药。（5）贫血及白细胞计数低者，不应选择氯霉素。

抗生素的选择应尽量以痰菌培养，药敏结果为准。针对不同细菌种属选用抗生素，对绿脓杆菌感染的治疗应当尽早，长期治疗，能改善预后。

临床上多用青霉素400-800万单位（可高达1，000万单位）/日，加用氯霉素1.0-1.5克/日，或庆大霉素16-24万单位/日，静脉滴注。

严重病例可选氨基苄青霉素4-8克/日，静脉滴注，或白霉素400-800毫克/日，分两次肌注。

随着临床广泛应用抗生素，对呼吸道真菌感染逐年增多。常见的病原体有白色念珠菌和曲菌，约占90%，亦可由隐球菌，放线菌等引起。

呼吸道真菌感染可采用两性霉素b静脉滴注1毫克/公斤/日，（由小剂量逐渐增加），气雾吸入5-10毫克/次，2/日，也可用5一氟胞嘧啶50-150毫克/公斤/日，口服或静滴或二者合用。

怀疑有绿脓杆菌感染时，可选用磺苄青素8-12克/日，或呋苄青霉素8-12克/日，静脉注射，后者对绿脓疗效好，且对肾脏毒性小。

抗感染临床上常用中草药有鱼腥草、蒲公英、鸭跖草、穿心莲等。

全身应用抗生素的同时，可加局部给药，采用雾化吸入或超声雾化吸入的方法，将药变成微小颗粒，可进入终末支气管及肺泡，提高局部用药的浓度，以加强疗效。如青霉素10-20万单位，链霉素0.25-0.5克等雾化吸入。

在应用抗生素的同时，应给予祛痰剂、支气管扩张剂，应解除呼吸道阻塞，改善通气功能，加强抗生素的疗效，同时给予低浓度持续吸氧。

肺心病病人呼吸道感染的抗感染治疗，除上述选择用药外，还必须注意调整或增加免疫治疗。肝肾功能减退者，则视其各抗生素副作用或药代动力学特点，宜采取避免，慎用减量或延长给药间歇使用，中药辩证施治顾及整体，有扶正祛邪双重作用，应积极采用。