彩色多普勒超声诊断早期糖尿病肾病研究进展

[摘要]　糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）常见和主要的慢性微血管病变表现之一，也是糖尿病患者死亡的重要原因。近年来彩色多普勒超声在诊断早期DN中的应用得到广泛认可。目前主要检查方法为二维超声、彩色多普勒超声、超声造影（CEUS）定量分析和声触诊组织量化技术等。查阅相关文献，对彩色多普勒超声诊断早期DN的研究进展进行综述。

[关键词]　糖尿病肾病早期；彩色多普勒超声

[中图分类号]　R445.1；R587.2 [文献标识码]　Ａ [文章编号]　1673-9701（2012）36-0014-02

糖尿病肾病（diabetic　nephropathy，DN）是糖尿病（diabetes　mellitus，DM）常见的并发症，是主要死亡原因之一。DN临床特征为蛋白尿、渐进性肾功能损害，但早期DN临床表现隐匿，诊断较为困难。以往诊断DN主要依据血和尿的实验室检查。近年来彩色多普勒超声在诊断早期DN中的应用得到广泛认可，目前主要检查方法为二维超声、彩色多普勒超声、超声造影（CEUS）定量分析和声触诊组织量化技术等，现对以上4种检查方法在早期DN中的超声表现进行综述。

1　二维超声在早期DN诊断中的应用

二维超声诊断早期DN主要通过观察肾脏大小和实质回声改变。国内学者研究表明[1]，DN早期肾脏体积明显增大，超声测量肾脏大小是DN早期有意义的检查方法。DM时肾脏体积超过170　cm３可以考虑为早期DN，利用超声仪测量肾脏3条最大径线，用近似椭圆形的方法估算肾脏体积（公式：V＝0.523×L×W×AP），Hricak[2]在此基础上进一步研究认为，将上述公式中的常数改为0.49更加合适。马晓芹等[3]认为当DM患者肾脏长径：女左肾≥11.6　cm、右肾≥11.3　cm，男左肾≥12.0　cm、右肾≥11.8　cm；宽径：女左肾≥6.0　cm、右肾≥5.8　cm，男左肾≥6.5　cm、右肾≥6.0　cm；面积：女左肾≥60.0　cm2、右肾≥58.0　cm2，男左肾≥64.0　cm2、右肾≥62.0　cm2时（肾脏最大切面面积经超声仪计算系统计算），提示早期DN；夏稻子等[4]认为肾脏最大切面面积超过57　cm2，可以诊断为早期DN。

根据二维超声肾脏大小、肾皮质回声、肾脏皮髓质分界清晰与否、皮/髓比值把肾脏实质改变分为4型：Ⅰ型，肾脏无萎缩，肾皮质回声正常，皮髓质分界清晰，皮/髓比值0.89；Ⅱ～Ⅳ型，肾脏不同程度萎缩、肾脏皮质不同程度变薄，皮髓分界不清，皮/髓比值＜0.72。陈文卫等[5]通过分析61例DN患者肾实质改变，认为早期DN患者肾脏实质改变以Ⅰ型改变为主，中晚期DN患者的肾实质改变以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型改变为主，对诊断有特异性。综上，DM患者肾脏体积增大、肾皮质回声正常、皮髓比值0.89时应考虑早期DN，给予对应临床治疗。

2　彩色多普勒超声在早期DN诊断中的应用

肾脏肾小球是血流丰富的毛细血管球，其灌注状况影响肾小球滤过功能，而DN发生的原因是各种因素对肾小球毛细血管的损伤，主要病理改变是肾小球毛细血管基底膜逐渐增厚、毛细血管和肾小球阻塞，最终肾小球硬化。彩色多普勒超声检查在显示肾脏各级动脉血流动力学的改变有着无法比拟的优越性，它可以无创地评价肾脏血流分布情况及肾脏各级动脉的血流动力学变化情况。正常情况下肾脏各级动脉流速呈高速低阻型；DN患者进入微量蛋白尿期，肾高灌注状态恶化，微血管基底膜增厚，肾小球硬化，肾血管床阻力增加，导致舒张期血流较收缩期相对减少，RI增高；随着DN患者肾功能损害的加重，肾脏血供明显减少，多普勒频谱显示舒张期血流速度明显减低，表现为高阻力、低灌注的特征。目前肾动脉RI＞0.7[6，7]可作为诊断早期DN的参考指标。

3　超声造影（CEUS）定量分析技术在早期DN诊断中的应用

超声造影（CEUS）是利用造影剂使后散射回声增强，明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的技术。随着仪器性能的改进和新型声学造影剂的出现，超声造影已能有效地增强心肌、肝、肾、脑等实质性器官的二维超声影像和血流多普勒信号，反映和观察正常组织和病变组织的血流灌注情况，已成为超声诊断的一个十分重要和很有前途的发展方向。有人把它看作是继二维超声、多普勒和彩色血流成像之后的第三次革命。

CEUS定量分析技术为早期DN的诊断开拓了实时定量分析的新方向[8]。王文平等[9]通过实时追踪、定量分析ROI内各像素及造影剂微泡回声的量的变化，生成造影剂时间-强度（time　intensity　curve，TIC）曲线，获得各个时间点的CEUS灌注参数，包括曲线上升支斜率（slope　rate　of　ascending　curve，A）、曲线下降支斜率（slope　rate　of　descending　curve，α）、曲线下面积（area　under　curve，AUC）、曲线达峰绝对值（derived　peak　intensity，DPI）和达峰时间（time　to　peak，TTP），认为早期DN患者肾皮质AUC增高、DPI降低可能是诊断早期DN肾皮质血流灌注改变的敏感的定量指标。目前该技术尚处于研究阶段。

4　声触诊组织量化技术在早期DN诊断中的应用

超声弹性成像是1991年由Ophir博士等[10]最早提出，是近年来发展的一项新技术。生物组织的弹性或者硬度很大程度上依赖于组织的分子以及这些分子在微观、宏观上的组织形式，也就是说当组织发生病理改变时，组织的弹性或硬度会发生改变，因此生物组织的弹性信息对于疾病的诊断过程具有重要的参考价值[11]。超声辐射力弹性成像就是利用医学超声功率范围内的聚焦超声波束产生的辐射力，使生物粘弹性组织局部区域产生微小变形，然后利用超声成像技术对微小形变进行监测，并利用互相关等弹性重构算法得到组织的弹性分布。而声辐射力脉冲弹性成像（acoustic　radiation　force　imaging，ARFI）就是美国杜克大学学者Nightingale等[12-14]提出的关于超声辐射力弹性成像方法之一，声触诊组织量化（virtual　touch　tissues　quantification，VTQ）技术又是基于ARFI原理的新方法。VTQ技术不同于传统的弹性成像，它利用声脉冲辐射力成像原理及剪切波传播原理，利用探头向感兴趣区发射一系列脉冲波，形成剪切波并精确快速测量其速度，不需要检查者手动施压。目前该技术已应用于某些肾脏疾病如IgA肾病和慢性肾病等的诊断中，认为高血压、DM患者肾脏皮质VTQ值一般会下降[15]，但DN患者VTQ值的具体范围还没有确定，有待于进一步研究。

目前在彩色多普勒超声检查诊断早期DN领域中还没有一种特异性定性、定量指标，但现在超声仪器越来越先进，检查方法又多样，综合彩超二维图像测量肾脏各径线增大，肾皮质回声无改变；彩色多普勒超声肾脏血流参考指标中RI＞0.7；超声造影定量分析肾皮质AUC增高、DPI降低；肾脏声触诊组织定量分析，VTQ值减低等超声表现，通过超声诊断考虑为早期DN，给临床提供早期诊断、早期治疗DN的依据。另一方面超声检查操作方便、快捷、无副作用、重复性好等优势，有利于DN患者进行随访治疗。

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（收稿日期：2012-10-17）