周仲瑛教授从痰湿瘀滞论治非酒精性脂肪性肝病经验

[摘要]　针对非酒精性脂肪性肝病的临床特点，国医大师周仲瑛教授重视从痰湿瘀滞论治，清化痰湿瘀滞为基本治法，以十味脂肝汤基础方，该方以疏肝理气、清化痰湿、活血消浊等复法组方，随证加减。从理法方药不同角度详细介绍周仲瑛教授辨治本病的临床经验。

[关键词]　非酒精性脂肪性肝病；痰湿瘀滞；周仲瑛

[中图分类号]　R259 [文献标识码]　B [文章编号]　1673-9701（2012）36-0081-02

近年来，中医药对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的相关研究报道逐渐增多，显示中医药防治本病治疗具有良好的疗效，但在其理论上尚未形成共识，尤其是扶正与祛邪主次不同学者各抒己见、见仁见智。国医大师周仲瑛教授（以下称“周师”）在长期的医疗实践中，倡导病证结合、审机论治的辨证思路，对NAFLD的病因病机和选方用药均具有独到经验，现总结报道如下。

1　病因为“多因复合”为患

NAFLD属中医学“胁痛”、“肝痞”、“痰浊”、“积聚”等病证范畴。病因包括：

①饮食失节：平素偏食肥甘、厚味、辛辣烧烤之品，痰湿浊邪壅遏中焦，脾胃失于运化，邪犯肝胆，肝失疏泄，壅滞于肝，发为脂肪肝。

②情志不畅：人到中老年，焦虑、抑郁、恼怒情况繁多，久则肝郁气滞，三焦气化失常，气血津液运行失调，瘀浊阻滞于肝，或肝气横逆，损伤脾胃，内生痰湿，滞留不去，或木郁化火，灼津为痰，湿热痰浊留着肝胆，皆可成脂肪肝。张仁炳等[1]曾有研究发现，心理压力大的人群中NAFLD的检出率更高，而郑航霄[2]则报道精神分裂症患者与NAFLD有密切相关性。都说明精神因素是本病的重要病因之一。

③劳逸失度：随着工作与生活方式的改变，过于安逸、久坐少动者日渐增多，筋骨懈堕，气血不畅，壅遏不行，津液气血瘀阻，困阻脾胃失运，浊气壅积不化，结聚肝胆，留着为患。《温热经纬》所谓：“过逸则脾滞，脾气滞而少健运，则饮停湿聚矣”。

④先天禀赋不足：禀赋不足，加之烦劳过度，肾精亏损，阴阳失衡，肾失气化，或水不涵木，肝失疏泄，或阳不温脾，运化失常，皆可滋生痰湿瘀浊。

⑤病后失调：如长期肥胖、高血脂症、消渴、营养失调等病，或失治或误治，影响脾胃功能，水谷不能化生精微，湿聚成痰，痰浊阻络，血行不畅，痰瘀互结于肝，阻滞肝脉发为本病。

2　病机总属“痰湿瘀滞”为主

从临床表现特点而言，许多NAFLD患者常有形体肥胖、疲劳乏力、头昏、头重、胸脘痞闷或胀或痛、大便溏薄粘滞不爽、易失眠多梦、舌苔厚腻或黄厚腻、舌质偏暗、脉弦滑或弦涩等证候。周师认为这些表现都揭示了本病的基本病机是“痰湿瘀滞”，病位主要在肝胆、脾胃，涉及肾、心等脏腑。

分析其病机，肝胆疏泄失常，肝郁气滞，气血津液运行不畅，痰湿瘀浊阻滞，患者胁肋胀痛、嗳气、头晕、脑胀；脾胃虚弱，失其健运，不能将水谷精微布达全身，滋生痰湿，可见食后腹胀、便溏；痰湿郁久化热者，则见口干、口苦、舌苔黄腻；久病入络，可见肝脾肿大、两胁胀痛、舌质偏暗等。若肾阴不足，虚火内生，灼津炼液，而成痰浊，或肾阳不足，不能蒸化津液、温煦脾阳，则津液内聚，清阳不升，浊阴不降，脂凝液积，皆可致脂肪肝、肥胖、消渴、视糊目盲、耳鸣耳聋等病证。若痰瘀阻络、心营不畅，则转为胸痹；若肾虚肝旺，血随气逆，痰瘀阻滞清窍，则发为眩晕、头痛，甚则中风。

3　基本辨治思路：复法组方，随证加减

3.1　以“祛邪重于扶正”为辨治原则

周师提出本病的基本治疗思路是祛邪为先，扶正为次。祛邪应复法组方，包括祛痰运湿化浊、理气活血并用，浊邪化热者，更当清热；扶正则以调理肝脾为先，补肾为次。治肝重在疏肝理气，治脾当先运脾，病久则健脾，益肾有滋养肝肾和温阳脾肾之别。若患者在脂肪肝基础上，合并代谢综合征者，则属多病杂陈，治疗以多法并用，多脏并调。

3.2　多法并用，以十味脂肝汤为基础随证加减

周师对NAFLD的选方用药经验是以多法并用，以基本方为基础随证加减。常用基础方是十味脂肝汤，药物包括醋柴胡、茵陈、生楂肉、郁金、蒲公英、赤芍、香附、夏枯草、丹参和泽泻等，疏肝理气、清化痰湿、活血消浊等法复合组方。

其中，醋柴胡用量多为5　g，旨在引诸药直达肝胆，与配伍香附，共奏疏肝理气之功；茵陈能清利湿热，通常是治疗肝病黄疸的首选药物，无论阴黄、阳黄都可选用，周师将之也作为治疗NAFLD必选药物，原因在于肝性疏泄，痰湿瘀滞肝胆，最易郁而化热，容易形成湿热、瘀热，久则变证良多，因此，选用茵陈清热利湿，有助于“既病防变”，且茵陈又能疏肝之郁，又无凉遏脾胃之弊，一举三得。脂肪肝属于脂膏积聚之证，所以选用生楂肉旨在消痰运脾，最能消化油腻肉食积滞，且山楂还能行气散瘀，用之殊宜；赤芍、郁金、丹参合用，能凉血活血、祛痰化湿、疏肝利胆，与本病病机最为合拍；夏枯草与蒲公英合用，清热利湿、消散郁结之力尤强；更有泽泻消痰渗湿行水，清泄肝肾伏火，对于合并肥胖、高脂血症者尤常使用。

在此基础上，肝气郁结重者，周师喜加用青陈皮以理气消痰，或加苍术、半夏以燥湿化痰，运脾和胃，痰湿祛则郁结除；大便干者加首乌、决明子，以滋肾平肝，化痰润肠；胁痛者加炒玄胡；肥胖者，习用海藻、荷叶，以化痰散结，升清降浊；脘腹胀满者，加厚朴花、枳壳、莱菔子，以运脾化痰消胀；尿酸增高或伴下肢浮肿者，加土茯苓、玉米须；肝胃不和、反胃吐酸者，加黄连、吴萸；舌苔黄腻，加藿香、佩兰；大便干结或粘滞不爽者，加熟大黄、苦参；痰多者加姜半夏、僵蚕、泽漆；口干苦或口有异味者，加黄芩、知母、生石膏；苔少有裂、舌质偏红者，加地骨皮、石斛；经常头昏、颈僵者，加水蛭、葛根；伴高血压、头痛、头晕者，加天麻、钩藤、、石决明；疲劳乏力、便溏者加党参、山药、薏苡仁；腰酸肢软，加枸杞子、桑寄生；若肝功能异常，转氨酶增高者加酢浆草、垂盆草；伴有胆囊炎、胆结石者，加金钱草、海金沙；合并乙肝病毒携带者，加虎杖、蛇舌草、半枝莲；肝脾肿大者，加鸡内金、鬼箭羽、泽兰、炙鳖甲。

4　验案举隅

赵某某，男，35岁。初诊（2002年7月13日）：患者有糖尿病家族史，最近检查B超提示：“肝内重度脂肪浸润，胆囊壁粗糙”，血生化示：ALT　78　U/L，TG　5.09　mmol/L，血糖7.8　mmol/L。目前正值夏季，感口干，喜凉饮，自觉右胁部时作胀满隐痛，汗多色黄，烦躁，手心灼热，尿黄，大便偏干，日行1次，纳食不香，体倦乏力，周身困重，苔黄厚腻质暗，脉弦滑数。证痰湿瘀久化热，肝脾不调。药用：醋柴胡5　g，赤芍10　g，丹皮参各12　g，制香附10　g，枳壳10　g，虎杖12　g，夏枯草10　g，垂盆草30　g，苦参10　g，炒黄柏10　g，广郁金10　g，生楂肉10　g，决明子15　g，泽兰泻各10　g，天花粉15　g，知母8　g。

二诊（2002年7月27日）：药后症状有缓解，口干减轻，右胁部胀痛不甚，出汗量有所减少，大便正常，纳食欠香，苔黄腻质暗红，脉弦滑。原方加霍佩兰各12　g，炙鸡金10　g。

三诊（2002年9月2日）：上方服用1个月余，症状基本缓解，但近来前列腺炎发作，尿程延长，小便有分叉，视糊，苔薄腻质暗，脉弦滑数。药用原方加炮山甲先6　g，石苇12　g，杞子10　g。

四诊（2002年10月17日）：复查血生化示：ALT　41　U/L；TG　2.09　mmol/L，血糖5.8　mmol/L，B超示“轻度脂肪肝”，结果均较此前明显好转。患者自觉良好，无不适症状，苔薄腻质暗，脉弦滑。治疗有效，守原法继进，药用原方去垂盆草、苦参，加石菖蒲15　g，海藻10　g。

[按语]本案西医诊断为脂肪肝、高脂血症和糖尿病。初诊以口干、喜凉饮、自觉右胁部时作胀满隐痛、汗多色黄、烦躁、手心灼热、尿黄、大便偏干、苔黄厚腻质暗、脉弦滑数等为主证，皆属痰湿热瘀滞化热之征，其伴有纳食不香，体倦乏力，周身困重，当与肝脾不调有关。从主次而言，痰湿瘀热为主，肝脾不调为次，故治疗重在清化痰湿瘀热，后因前列腺炎发作，更加穿山甲、石韦、枸杞子，疏通下焦湿热瘀浊。在巩固阶段加用石菖蒲和海藻，体现周师对本病在整个治疗过程都以祛邪为先的学术思想。

[参考文献]

[1] 张仁炳，缪锋.　高校青年教师非酒精性脂肪肝与心理压力的相关性研究[J].　保健医学研究与实践，2010，7（4）：20-22.

[2] 郑航霄，白丽，章连生.　探讨精神分裂症和非酒精性脂肪肝的相关性[J].　中国病案，2011，12（12）：33-35.

（收稿日期：2012-10-19）