三种不同方法治疗瘢痕疙瘩的疗效比较

[摘要]目的：比较单纯放射治疗，曲安奈德注射+放射治疗与手术+放射治疗瘢痕疙瘩的疗效。方法：回顾分析91例瘢痕疙瘩患者采用三种治疗方法的疗效，其中单纯放射治疗28例，曲安奈德注射+放射治疗31例，手术+放射治疗32例。结果：单纯放射治疗组治愈率为35.8%，有效率为67.9%；曲安奈德注射+放射治疗组治愈率为64.5%，有效率为90.3%；手术+放射治疗组治愈率为71.9%，有效率为93.8%。单纯放射治疗组的治愈率和有效率与曲安奈德注射+放射治疗组以及手术+放射治疗组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），曲安奈德注射+放射治疗组与手术+放射治疗组的治愈率和有效率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：曲安奈德注射+放射治疗与手术+放射治疗对瘢痕疙瘩的疗效均优于单纯放射治疗，前两者疗效相当。

[关键词]瘢痕疙瘩；皮损内注射；手术；放射治疗

[中图分类号]R616+.9[文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）06-0949-03

Comparative study on the therapeutic effects of three different methods treating on keloid

LI Xin-ji1, XIA Ting-yi1, CHANG Dong-shu1, GUO Jiu-zhang2, LI Ping1

（1.Department of Radiation Oncology;2.Star Source Laser Beauty Center, The Air Force General Hospital, Beijing 100142,China）

Abstract:ObjectiveTo compare the efficacy of simple radiotherapy, triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy and operation combined with radiotherapy in treatment of keloid. MethodsThe therapeutic effects of simple radiotherapy, triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy and operation combined with radiotherapy on 91 cases of keloid were retrospectively compared, including 28 patients in simple radiotherapy group, 31 cases in triamcinolone acetonide injection+radiotherapy group and 32 cases in operation +radiotherapy group. ResultsThe cure rate and effective rate in simple radiotherapy group were 35.8% and 67.9% respectively, in triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy group were 64.5% and 90.3% respectively, and in operation combined with radiotherapy group were 71.9% and 93.8% respectively. There were significant differences in the cure rate and effective rate between simple radiotherapy group and triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy group and between operation combined with radiotherapy group (P＜0.05). However, there was no significant difference in the cure rate and effective rate between triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy group and operation combined with radiotherapy group ( P＞0.05). ConclusionThe therapeutic effect of triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy and operation combined with radiotherapy on keloid are superior to that of simple radiotherapy, but the therapeutic effect of triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy and operation combined with radiotherapy on keloid is equivalence.

Key words:keloid; intralesional injection; operation; radiotherapy

瘢痕疙瘩是一种临床上常见的纤维组织增生性疾病，由皮肤成纤维细胞增殖及凋亡平衡失调所导致，与皮肤正常愈合瘢痕有明显不同。临床上较多见，常常引起局部痛、痒并影响皮肤美观，给患者带来心理及生理上的痛苦。其发病机制尚未完全清楚，故目前缺乏统一的治疗方法，尽管使用多种治疗手段，但仍难以防止复发[1]。2005年1月～2008年1月，笔者对91例瘢痕疙瘩患者分别采用单纯放射治疗、曲安奈德注射+放射治疗与手术+放射治疗三种不同方法进行治疗并比较疗效，现将结果报道如下。

1资料和方法

1.1 一般资料:91例瘢痕疙瘩患者，其中男29例,女62例，男:女=1:2.1，年龄14～62 岁，平均35.1岁。将患者根据不同的治疗方法分为三组：第一组：28例，其中男7例，女21例，皮损37处，其中胸背部20处，四肢部11处，腹部3处，颈部2处，耳后1 处；第二组：31例，其中男9例,女22例，皮损45处，其中胸背部16处，四肢部11处，腹部7处，颈部3处，耳后8处；第三组：32例，其中男13例,女19例，皮损43处，其中胸背部14处，四肢部11处，腹部9处，头面部5处，手背及其他部位4处。皮损大多数为多发，少数为单发。患者多数无症状，少数有局部不同程度的瘙痒、疼痛等自觉症状。瘢痕疙瘩面积大小为0.5cm×1.0cm～4.0cm×9.0cm。

1.2 诊断标准[2]：①皮肤损害超过原有损伤范围并向周围正常皮肤侵犯；②具有持续性生长、发红、瘙痒等临床症状；③瘢痕病程超过9个月仍无自发消退征象；④以前经手术切除而又复发者；⑤HE染色病理检查表现为大量不规则排列的胶原纤维结构，可见幼稚成纤维细胞分裂。

1.3 治疗方法

1.3.1 第一组：28例,单纯放射治疗,均采用Elekta直线加速器6MeV电子线垂直照射，放射深度2cm，放疗照射野范围包括病变及其外缘0.5～1.0cm，用铅块遮挡以达到照射野的适形效果，治疗剂量300c Gy/次，每天一次连续照射5～6 次，照射总剂量15～18Gy。

1.3.2 第二组：31例,曲安奈德注射+放射治疗,曲安奈德40 mg（成人面积较大者最大剂量80mg）与2%利多卡因1∶1混合并加入1500u的透明质酸酶，皮损部位以2.5%碘酒消毒,75%乙醇脱碘2遍。若瘢痕过大应分点注射，点间距1cm左右，每点注射药液浸润的范围可为0.5～1.0cm，进针时最好和瘢痕表面垂直。注射时应严格掌握层次，只能将药液注入到瘢痕疙瘩实体中，严禁注入皮下或周围正常组织中，当把药液注入到瘢痕实体中时，瘢痕会明显膨隆呈苍白色，表面呈橘皮样外观，当药液开始向周围组织浸润时应及时停止注射。每2周注射1次,最多注射4次。瘢痕疙瘩变软、变平为注射治疗结束的标准，在最后一次注射1周内行Elekta直线加速器6MeV电子线垂直照射，放射深度2cm，照射范围为瘢痕边缘外1～2cm，用铅块遮挡以达到照射野的适形效果，治疗剂量300c Gy/次，每天一次，连续照射5～6 次，照射总剂量15～18Gy。

1.3.3 第三组：32例，手术+放射治疗,常规清洁皮肤，沿瘢痕疙瘩边缘用美蓝标记手术切口，1%～2%利多卡因局部麻醉，手术时注意无菌及无创原则，设计平行于皮肤张力线或在屈曲皱褶线处作切口，在瘢痕疙瘩内侧作切开，切除瘢痕疙瘩达深筋膜层, 并在深筋膜层游离切缘, 行皮下组织、皮内缝合后缝合皮肤, 使皮肤层尽量在无张力或低张力下缝合，切口涂红霉素眼膏后加压包扎。紧张部位和较宽的瘢痕疙瘩则采用转移邻近皮瓣切除法，如缝合后张力大可刺激纤维组织形成，使瘢痕疙瘩复发的可能性加大。于手术后24h 内开始行Elekta直线加速器6MeV电子线垂直照射，放射深度2cm，照射范围为手术切口及距其外缘2cm 的区域(包含缝线的针眼)，用铅块遮挡以达到照射野的适形效果，治疗剂量300c Gy/次，每天一次，连续照射5～6 次，照射总剂量15～18Gy，每次放射后手术伤口均立即无菌换药以预防感染。

1.4 疗效评价标准:根据瘢痕厚度、生长速度及自觉症状改善程度分为：治愈：疼痛、瘙痒症状消失，瘢痕完全软化、变平、触之柔软，无硬结或索状条痕，完成治疗后随访至少1年后未见复发；显效：疼痛、瘙痒症状消失或基本消失，皮损有60%～70%变软、变平，治疗结束后至少1年随访未增大；无效：疼痛、瘙痒症状有所减轻或无变化，或已达到治愈或显效的标准，但在1 年内又复发。总有效率以治愈+显效计。

1.5统计学分析:应用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗结果:单纯放射组治愈率35.8%，显效率32.1%，总有效率67.9%；曲安奈德注射+放射组治愈率64.5%，显效率25.8%，总有效率90.3%；手术+放射组治愈率71.9%，显效率21.9%，总有效率93.8%。单纯放射治疗组与曲安奈德注射+放射治疗组的治愈率和有效率比较差异均有统计学意义 (χ2分别为4.88和4.58, P＜0.05)；单纯放射治疗组与手术+放射治疗组的治愈率和有效率比较差异均有统计学意义 (χ2分别为7.89和6.69,P＜0.05)；曲安奈德注射+放射组与手术+放射组的治愈率和有效率比较差异均无统计学意义 (χ2 分别为0.39和0.25,P＞0.05)。见表1。

2.2 随访和不良反应:治疗后得到随访的患者91例，失访0例，随访率100%。随访时间12～26个月，中位随访时间18个月。三组患者随访期内无局部皮肤坏死、感染及明显毛细血管扩张和皮肤萎缩、变薄现象，也无局部肿瘤的发生。但有少数患者出现不同程度色素沉着及轻微鳞状脱皮，其中单纯放射治疗组3 例（10.7%），曲安奈德注射+放射治疗组2例（6.5%），手术+放射治疗组2例（6.2%），各组分别比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3讨论

瘢痕疙瘩好发年龄10～45岁，女性多见，病变最常见于面颈、胸背、前臂和手部，是一种皮肤瘢痕组织结节性严重的纤维组织增生及玻璃样变性改变，而且不能自发性消退，与自体免疫有关，属于一种特异性瘢痕体质[3]。患者可能具有一种先天素质，在皮肤受损时，如接种、注射、手术、昆虫咬伤、灼伤或抓伤后发生，也有少数病例无明显皮肤受伤史。瘢痕疙瘩临床症状和不适主要表现为局部瘙痒、疼痛[4]，部分病例两者并存，如遇阴冷潮湿天气，随气候的变化痛痒加重，甚至可有剧烈疼痛或剧痛。该病发病机制不详，传统认为是成纤维细胞及某种胶原异常增生的结果，之后有研究认为伤后血小板和各种炎性细胞释放的细胞因子，如β-转化生长因子1(TGF-β1)等在瘢痕疙瘩的发生、发展以及转归中起关键作用[5]。至今，还没有哪一种理论可以完全阐释其发病机制，所以还不能制定出统一的治疗标准。

1906 年，DeBeurman 首先报道采用放疗治疗瘢痕疙瘩，其作用机理主要是电离辐射能直接抑制或破坏成纤维细胞，以及使瘢痕疙瘩成纤维细胞和瘢痕中血管内皮细胞加速凋亡，从而使细胞外基质合成减少，抑制血管再生，改变胶原结构和构造。电子线放射治疗有如下优点: 从皮肤表面到一定的深度，剂量高且分布较均匀，达到一定的深度之后，剂量迅速下降，因而放射时浅表剂量高，2cm深度以下正常组织受照射剂量少，既能达到最佳疗效，又能最大程度保护正常组织。有报道[6]称单独应用射线治疗瘢痕的有效率为10%～94%，但复发率达50%～100%，而且单独使用放射治疗需要更大的剂量，有证据表明瘢痕疙瘩的放射治疗当等效生物剂量超过30 Gy时，不良反应发生率达43%[7]。本研究中单纯放射治疗组患者有效率为67.9%，不良反应发生率为10.7%，考虑可能为我们所应用的照射总剂量与其他文献有所不同，在降低不良反应的同时也影响了治疗的有效率。

曲安奈德是合成的糖皮质激素，瘢痕疙瘩皮损内注射糖皮质激素是通过抑制血小板源性生长因子基因表达从而抑制成纤维细胞增殖；通过抑制前胶原基因表达从而抑制蛋白合成；通过减少胶原酶抑制因子使胶原酶活性增加从而加速胶原的降解；通过引起c-myc基因的高表达，同时p53基因高表达而引起成纤维细胞凋亡[8]，最终表现为瘢痕疙瘩变软、变平。Mustoe 等[9]的研究表明，曲安奈德内注射可以使72%的患者改善症状，64%的瘢痕疙瘩完全变平，但局部激素注射副作用较大，且瘢痕疙瘩质地坚韧，药物难以渗透入内，复发率达70%左右。本研究中曲安奈德注射+放射治疗组患者有效率为90.3%，不良反应发生率为6.5%，提示曲安奈德注射后再进行放射治疗，其有效率高于之前文献单独进行曲安奈德内注射，所以我们主张采用联合治疗瘢痕疙瘩。1844年，Druit[10]最早用手术来切除瘢痕疙瘩，当前，手术仍然是瘢痕疙瘩的主要治疗手段之一，但是，单纯手术治疗的复发率高达45%～100%。1942 年，Levitt 和Gillies 首次报道手术切除后进行X 线放射治疗。Malaker等[11]对手术切除后放疗的64例瘢痕疙瘩患者进行了25年的随访,有效率达97%。瘢痕疙瘩术后开始放疗的最佳时机,文献报道不一致。国内多数学者认为放射治疗应在胶原纤维细胞增生之初进行, 所以主张在手术切除后24h内即开始进行放射治疗，不仅能有效抑制成纤维细胞的增殖及切口处毛细血管芽的增生，使胶原纤维代谢达到相对平衡，同时还有止血和抗感染的作用。本研究中手术+放射治疗组患者有效率为93.8%，与之前文献报道结果相近。

综合上述三种不同治疗方法，单纯放射治疗组的治愈率和有效率与曲安奈德注射+放射治疗组以及手术+放射治疗组比较差异均有统计学意义，其治愈率和有效率均低于后两组，而后两组采用综合治疗的治愈率和有效率之间并无统计学差异，手术+放射治疗组比曲安奈德注射+放射治疗组略高。该结果提示，瘢痕疙瘩还应以综合治疗为主，一般不建议对患者进行单一放射治疗，手术加放射治疗的综合治疗是治疗瘢痕疙瘩的一种有效方法，而对于不愿行手术治疗或手术难度大的患者曲安奈德联合放射治疗瘢痕疙瘩也是安全、有效的，可以作为不愿手术及手术困难的患者首选治疗方法之一。

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[收稿日期]2011-02-20 [修回日期]2011-04-03