慢性胰腺炎合并胰管结石的诊断和治疗

【摘要】本文主要探讨慢性胰腺炎合并胰管结石的诊断和治疗方法。首先列举出了某院慢性胰腺炎合并胰管结石患者19 例。然后分析了慢性胰腺炎合并胰管结石的致病病因和症状，再次详述了它的诊断和治疗的方法， 最后介绍了B 超可作为诊断胰管结石的首选方法，手术治疗目前仍是治疗胰管结石的主要手段，胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合术是主要术式。手术应重视术前的准确评估及手术技巧的应用，防止结石残留。

【关键词】胰管结石 慢性胰腺炎

中图分类号：R576.2文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-128-02

1 资料

某院 2003 年1月至 2010年1月共收治慢性胰腺炎患者94例，其中合并胰管结石19 例，占 20.2%。19 例患者中，11 例为胰管内多发结石，7 例为单发结石，1 例为泥沙样结石。除3 例病例资料中未明确记录结石位置外，其余16 例患者中 5 例结石位于胰头部胰管内，3 例结石位于胰头及胰尾部胰管内，2 例位于胰颈部胰管内，3 例位于胰体部胰管内，2 例位于胰体及胰尾部胰管内，1 例位于胰体部胰管及胰头假性囊肿囊腔内。

2 辅助检查

10 例患者首先行 B 超检查（其中1例行超声内镜检查），全部诊断出胰管结石，为进一步明确胰腺病变，均再行 CT 检查，5 例行 MRI、MR-CP 检查。 另外 9 例患者未行 B 超检查，通过 CT、MRI、MRCP 等诊断出胰管结石及其它病变。

19 例 患 者 中 CA19-9 增 高 9 例 ， 占 47.4% ；CEA、CA125 增高各 4 例， 占 21.1%；CA242 增高 3 例，占15.8%；NSE、铁蛋白增高各 2 例，占 10.5%。3 例合并胰腺癌的患者中，1 例 CA19-9、CA242 增高，2 例示CEA、CA125 增高。

3 病因

慢性胰腺炎的主要病因是慢性酒精中毒和胆道疾病，其中慢性酒精中毒是最常见病因，约占 66%。胰管结石是慢性胰腺炎常见并发症之一，同时胰管结石形成后又会堵塞胰管引起梗阻，使慢性胰腺炎加重。胰管结石形成的机制不明。在西方国家中主要病因为饮酒过度，可能是酒精本身及代谢产物的细胞毒作用和酒精引起的低蛋白血症导致胰腺实质的进行性损害和纤维化。目前认为在正常人的胰液中存在一种可以螯合钙的胰石蛋白质（pancreatis stone protein，PSP），它分泌过少可能导致胰管结石的形成。另外，胰液中乳铁蛋白分泌量增加，胰管梗阻和钙浓度增高也是引起胰管结石的因素。

4 症状

慢性胰腺炎合并胰管结石的诊断主要依靠病史、临床症状和体征，并结合多种影像学检查方法。慢性胰腺炎合并胰管结石的临床表现主要有：1）腹痛，多位于上腹部剑突下，并向腰背部或肩背部放射；2）胰腺 内外分泌 功能障碍导 致糖尿病 、消化不良、脂肪泻、消瘦等；3）由于胰管结石、胰头部囊肿或肿瘤压迫胆总管下端，或合并胆总管结石等因素导致梗阻性黄疸；4）慢性胰腺炎并发症可引起腹水、腹部肿块等。腹部体征多仅有轻度压痛，并发假性囊肿时腹部可扪及表面光整的包块，因胰管结石或胰 头部囊肿 、肿瘤压迫可导致黄疸，随着炎症好转黄疸可逐渐减轻。结石为白色 ,质地坚硬 ,呈颗粒状或珊瑚状。

5 诊断

由于慢性胰腺炎胰管结石的临床症状缺乏特异性，常容易被忽视。B 超为胰管结石首选的诊断方法，它可显示扩张的胰管及结石，但易受胃肠道气体的干扰和受检查者经验的影响。本组B 超检查均发现胰管结石，但有 2 例经有经验的 B 超医生复查后才得以确诊。CT 克服了胃肠气体的干扰，可以更清楚地了解慢性胰腺炎的病变程度、胰管结石分布及胰管扩张情况。而在所有影像学方法中，逆行胰胆管造影检查(ERCP) 是最重要的确诊方法，被认为是一金标准。它在 X 线上主要表现为主胰管的僵直硬化、粗细不均、扭曲、广泛扩张、多处狭窄及结石，可清晰地显示胰管形态，结石和狭窄的部位，对外科治疗有重要的指导价值。另外，MRCP 是近几年发展起来的磁共振胰胆管成像技术，由于其无创伤，又没有特殊的检查禁忌症，而可获得与 ERCP 相类似的清晰、直观的胰胆管图像，现也广泛用于胰胆管疾病的诊断。

许多研究显示慢性胰腺炎是胰腺癌的癌前病变之一,而胰管结石是慢性胰腺炎病程中一种特殊的病理变化。因此，在诊断胰腺结石时，应注意有无合并胰腺癌。一般认为慢性胰腺炎引起胰管结石，而后者又加剧胰腺炎症，慢性炎症刺激诱发肿瘤的生成。另外还可能与胰管受结石长期慢性刺激有关，加上有的患者合并感染，胰液引流不畅，致使胰管上皮不典型增生、化生，最终导致癌变。

6 治疗

胰管结石的治疗手段包括内科保守治疗、内镜介入治疗、体外震波碎石和外科手术治疗等方法。 内科保守治疗的目的主要为缓解腹痛，减轻黄疸，抗感染和控制血糖。 内科保守治疗有助于减轻症状，阻止病变进一步发展，但无法达到根治效果。近年来治疗性 ERCP 取石、体外震波碎石等在临床上逐渐应用。

ERCP 治疗胰管结石在国内很多医院中已经广泛开展，同时内科介入治疗并不适用于所有患者，对嵌顿结石、多发结石、较大结石或病史较长的患者成功率较低，且多数胰管结石患者同时合并有其他并发症如胆道梗阻、胰腺假性囊肿、胰腺癌等，内镜介入治疗难以解决所有胰腺病变。体外震波碎a石治疗胰管结石目前在国内很少应用，但在美国、德国、日本等已经广泛开展。

通常认为胰管梗阻引起胰管内压力增高、胰腺组织压力增加可能是引起慢性胰腺炎胰管结石患者持续或反复疼痛发作的主要原因之一。因此，引流是手术治疗胰管结石的主要方法，既可以降低胰管内压力，缓解疼痛，同时也可以尽可能地保留胰腺的内、外分泌功能。对腹痛反复发作、胰管结石、胰腺假性囊肿、黄疸经抗炎治疗后难以消退或怀疑合并胰腺癌的患者可行手术治疗， 接受各种不同手术方式的病人，术后总的疼痛缓解率可达97.8%。 手术原则是应取尽结石，解除梗阻，建立通畅的胰液引流。胰腺切除术包括胰体尾切除术、胰十二指肠切除术及全胰腺切除术等。临床上应根据患者不同情况选择适当的手术方式，术中切开主胰管前首先穿刺或采用 B 超确定主胰管位置，注意勿损伤周围血管导致大出血，必要时行快速病理检查排除合并胰腺癌的可能。对于胰头部结石较大、嵌顿不易取出时，可切开十二指肠尝试自十二指肠开口处将结石取出。术中将结石取出后应采用 B 超等方法以检查有无结石残留。 慢性胰腺炎合并胰管结石患者的胰管多扩张，因此应用纤维胆道镜亦可成功探查有无结石残留，但对于呈串珠样扩张的胰管且多发结石被狭窄处相隔时，纤维胆道镜探查相对困难。

本组10 例患者行胰管切开取石，9例术中行B超探查，1 例应用纤维胆道镜探查。同时合并胰头肿瘤患者，应行标准的胰十二指肠切除术；合并胰体尾部肿瘤患者应同时行胰体尾及脾切除术。对于有胆总管下段梗阻患者，手术治疗应同时解除胆总管梗阻。 外科治疗中应重视围手术期的处理，合理控制血糖，并防止胰瘘、胆漏、大出血等并发症的发生。

综上所述，B 超可作为诊断胰管结石的首选方法，手术治疗目前仍是治疗胰管结石的主要手段，胰管切开取石、 胰管空肠侧侧吻合术是主要术式。手术应重视术前的准确评估及手术技巧的应用，防止结石残留。

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