腔镜下胆囊切除术医源性损伤的原因分析及防治

【摘要】 目的 对腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）术医源性损伤发生的原因及其防治对策进行探讨。方法 回顾分析我院1326例LC术患者的临床资料，总结其发生医源性损伤的经验教训。结果 10例（0.75%）发生医源性损伤，腹腔出血5例（0.38%）、胆管损伤2例（0.15%）、胆漏2例（0.15%）、十二指肠损伤1例（0.08%），经相应处理，均术后痊愈出院，无死亡病例。结论 腹腔出血、胆管损伤、胆漏、十二指肠损伤是LC术常见医源性损伤。熟练掌握LC术手术技巧，术前认真选择病例，严格掌握手术适应证，术中充分有效的暴露、Colot三角的精细解剖、对组织准确的辨认，及时中转开腹，规范的手术操作是我们预防腹腔镜胆囊切除术医源性损伤的重要措施。以高度的责任心，积极预防和治疗LC术医源性损伤，努力提高LC手术正确性、安全性，使其治疗效果更令人满意。

【关键词】 腹腔镜；胆囊切除；医源性损伤；原因；防治

腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）术治疗胆囊良性疾病疗效好、创伤小、痛苦轻、康复快，已成为LC术的“金”标准，但是因为二维腹腔镜本身存在着深度感欠缺的弱点，立体感不佳，如果遇到病变复杂、解剖异常的病人、手术者欠缺经验等，容易发生医源性损伤，甚至导致很严重的后果[13]。陕西省勉县医院普通外科自2007年1月至2012年12月行LC术，共1326例，出现腹腔出血、胆管损伤、胆漏、十二指肠损伤者10例（0.75%），本文就其医源性损伤发生原因及防治做以分析。

1 临床资料

本组1326例，男503例，女823例，年龄最大者75岁，最小者20岁，平均年龄46岁。其发病时间最短者2月，最长者27年。其中慢性胆囊炎、胆囊结石1035例、急性胆囊炎、胆囊结石245例、胆囊息肉34例、慢性胆囊炎12例，存在能耐受LC术的合并症者占20%。均经1次及其以上“B”超检查为胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉，胆总管不扩张。完成各项术前检查准备后，在气管内插管静脉复合麻醉下，仰卧位，头高足低20°，向左斜约15°，3孔或4孔法置腹腔镜手术器械，自胆囊颈部开始紧贴胆囊壁和胆囊管进行精细分离，游离胆囊管，注意不过多分离Calot三角，辨清胆囊管与胆囊颈部和胆总管/肝总管关系，上钛夹或太极扣或生物夹夹闭胆囊管远近端中间切断，然后再分离出胆囊动脉，夹闭胆囊动脉留残端，于其远端电凝切断，再于胆囊床用电凝钩游离切除胆囊。于胆囊床游离切除胆囊时在胆囊床表面留一层结缔组织，注意在胆总管周围避免使用带电操作。结果成功完成LC术1317例，中转开腹9例（0.68%）。术中出血5例（0.38%）、胆管损伤2例（0.15%）、胆漏2例（0.15%）、十二指肠损伤1例（0.08%），经相应处理，均术后痊愈出院，无死亡病例。

2 讨论

2.1 医源性损伤后腹腔出血的原因及防治 LC术中大出血的常见原因，一是胆囊动脉出血[4]，二是肝中静脉分支出血[5]。损伤胆囊动脉的原因主要有以下几点：①存在前、后支胆囊动脉时，满足于一根动脉的处理而忽略另一分支的发现与处理。②术者在LC术时，由于用力牵拉胆囊颈部而使胆囊动脉变苍白、搏动不明显，以致把胆囊动脉当成纤维条索处理[6]。③急慢性炎症引起的纤维结缔组织使胆囊动脉难以与其分辨。④没有充分认识到胆囊动脉解剖位置的变异。⑤术中用力过大，把胆囊动脉撕脱或撕破。肝中静脉分支损伤出血，主要是对肝中静脉分支的认识不足，从胆囊床剥离胆囊时过深、未紧帖胆囊壁，未遵循“宁伤胆，勿伤肝”的原则。针对腹腔出血的原因，我们应熟练掌握Calot三角区胆囊动脉的各种局部解剖关系，正确牵拉胆囊，对急慢性炎症所形成的纤维条索组织，仔细辨认，依次分束电凝切断。一旦胆囊动脉损伤出血，立即用钳子夹住出血处，吸净积血，然后轻轻松开，重新调整好，以使钳子只夹住喷血处，再次吸净积血，观察肝胆管不受损伤的情况下，上钛夹夹住胆囊动脉。发生肝中静脉分支的损伤，立即用纱布压迫，吸净积血后，轻移纱布，看清血管走行，于出血点两侧钳夹上钛夹或缝扎处理，切忌盲目电凝。文献上由于气腹针和第一套管盲目插入腹内而引起的大血管损伤和腹壁穿刺孔出血，国外初期报道较多，我国较少见[7]。本组5例腹腔出血，4例胆囊动脉术中损伤出血，1例把胆囊从胆囊床上分离时损伤了肝中静脉属支而引起大出血，术中经以上办法处理、止血，效果良好，避免了中转开腹。

2.2 医源性胆管损伤的原因及防治

胆管损伤是LC手术中最严重的并发症。总结文献中引起胆管损伤的原因主要有人为的因素、技术因素、二维图象存在的视觉因素、胆道的解剖关系是否因为病理改变或先天因素存在异常、适应症的选择恰当与否、热效应损伤、腹腔镜设备、术中麻醉效果的好坏、助手配合是否默契等。①规范的手术操做是预防胆管损伤的关键，如方驰华[2]经胆囊三角后侧径路解剖，运用“三管一孔一脏器”（即胆囊管肝总管胆总管小网膜孔右肝脏面）的显露方法，连续开展LC术1065例，无一例发生胆管损伤。②初期开展LC术，手术过程录像，术后反复观看，可逐步提高术者辨认组织的能力，亦能总结手术中的不足之处与经验，以利于手术者水平的稳步提高。③合理的设备配置及应用。④Colot三角的处理技巧。⑤复杂胆囊的对策，对于难以切除的胆囊可运用逆行或顺逆结合的办法切除胆囊，或选择胆囊大部分切除术，胆囊张力过大时可先减压等。⑥正确掌握中转开腹的手术指征，及时中转开腹。⑦遵守腹腔镜胆囊切除手术的基本操作原则[6，8]，有高度的责任心，可以减少不必要的胆管损伤。胆管损伤以肝总管损伤多见，其次为胆总管和副肝管损伤，以横断损伤为主[5，8]。其处理办法有胆管修补加T管引流术、胆管端端吻合术、胆肠吻合术等，要视不同损伤程度和类型选择合适的治疗方法。本组两例胆管损伤，一例胆总管壁撕裂行胆总管修补加T管引流，一例肝外胆管损伤范围较大而行肝管空肠Rouxy吻合术，恢复良好。

2.3 胆漏的原因及防治 LC术后在腹内有胆汁储留，出现局限或弥漫性腹膜炎是胆漏的临床表现。胆漏不等于胆管损伤。胆漏的第一好发部位是胆囊管残端，常见于钛夹脱落、夹闭不全、胆囊管坏死、钛夹的切割作用损伤胆囊管。其次是迷走胆管和胆囊下胆管损伤[6，7]。为了避免胆漏，我们的经验在术中对于胆囊管粗大或水肿的患者进行分次上钛夹，胆囊切除后先检查胆囊床和胆囊管残端，观察有无胆漏，必要时放一干净纱布于胆囊床和胆囊管残端，留置3～5 min，取出查看纱布上有无黄色胆汁。金属钛夹对组织有切割作用，胆囊管残端置钛夹时用力要适度，以免损伤胆囊管致漏胆，在经济条件允许的情况下可用太极扣或生物可吸收夹。一些有胆漏可能的手术在术中放一引流管，即可达到诊断目的也可起到治疗的作用，大多数患者在引流后逐渐愈合。部分胆漏病人用内镜置管引流方法或经皮肝穿置管引流即可治愈，也有部分胆管损伤的患者需再次用腹腔镜方法或开腹手术治疗[6]。本组一例胆漏经腹腔引流治愈。另一例术后一周出现胆汁性腹膜炎，经剖腹探查为胆囊管残端坏死钛夹脱落而胆漏，缝扎胆囊管残端治愈。

2.4 医源性胃肠道损伤的原因及防治

文献[6，8]报道胃肠道损伤主要发生在手术中分离粘连、为了暴露推压胃十二指肠以及带电操作时损伤，少数是因胃膨胀在放套管时刺伤。在腹腔镜胆囊切除术中损伤胃肠的机会不多，但带来的后果很严重。主要原因是损伤不易在术中发现，术后症状又不像胆漏那么明显，容易发生化脓性腹膜炎和感染性休克，是重要的并发症死因之一。预防的关键是在术前按常规准备胃肠道，手术中操作精细轻柔，带电操作准确、不乱动，麻醉开始时按压胃部或常规放胃管，以保持胃内空虚，这样可以防止胃肠损伤。一旦发现胃肠损伤，应根据损伤的情况，手术者的水平，决定使用腹腔镜还是用开腹的方法处理。本组一例十二指肠损伤，因胆囊壶腹与十二指肠紧密粘连，术中分离时损伤，术后第一天出现腹膜炎，经胃镜确诊后行开腹十二指肠损伤修补手术治愈。

综上所述，腹腔出血、胆管损伤、胆漏、十二指肠损伤是LC术常见的医源性损伤。熟练掌握LC术手术技巧，术前认真选择病例，严格掌握手术适应证，术中充分有效的暴露、Colot三角的精细解剖、对组织准确的辨认，正确掌握中转开腹的手术指征，及时的中转开腹，规范的手术操作是我们预防腹腔镜下胆囊切除术医源性损伤的重要措施。其次我们要重视疾病诊治的全过程，注意鉴别诊断，以高度的责任心，积极预防和治疗LC术中医源性损伤，及时认真总结经验教训，努力提高LC手术正确性、安全性，使其治疗效果更令人满意。

参 考 文 献

[1] 刘金钢. 腹腔镜胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防.中国实用外科杂志，2011，31（7）：571573.

[2] 方驰华.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤预防及处理.中国实用外科杂志，2007，27（9）：741743.

[3] 刘志坚，段永辉.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防和处理.中国实用外科杂志，2006，26（5）：380.

[4] 沈宏亮，江道振，郑向民等.腹腔镜胆囊切除术中肝中静脉属支误伤预防和处理.中国实用外科杂志，2007，27（9）：713715.

[5] 姚怀瑾.腹腔镜胆囊切除术并发症12例临床分析. 中国当代医药，2010，17（29）：184.

[6] 刘国礼. 腹腔镜胆囊切除术//刘国礼.现代微创外科学.北京：科学出版社，2003：133136.

[7] 蒋渝，陈胜.胆囊切除术并发症//孙衍庆，宋鸿钊，邱蔚六等主编.现代手术并发症.西安：世界图书出版西安公司，2003：734739.

[8] 杨春文.基层医院腹腔镜胆囊切除术中转开腹37例分析.内蒙古中医药，2011，30（15）：1314.